آسپیراسیون در دندانپزشکی؛ مدیریت، درمان و پیشگیری

 

یکی از ترس‌هایی که دندان‌پزشکان از همان دوران دانشجویی در بخش‌های دانشکده‌ها با آن مواجه می‌شوند ترس از آسپیراسیون یا بلع وسایل و ابزارهای دندان‌پزشکی توسط بیماران است. آسپیراسیون تقریباً در تمام معاینات و درمان‌های دندان‌پزشکی می‌تواند اتفاق بیفتد. در طی درمان ریشه، ایمپلنت، ارتودنسی و حتی معاینه ساده امکان آسپیراسیون وجود دارد. اینسترومنت‌های اندو، براکت‌های ارتودنسی، رستوریشن‌ها، فرزها، رول پنیه، سرآینه، فایل اندو، خود دندان (کشیده شده) و تقریباً بیشتر ابزارآلات دندان‌پزشکی پتانسیل آسپیره شدن توسط بیماران را دارند. آسپیراسیون یک فاجعه جدی تهدیدکننده حیات بیمار است و تمام توان دندان‌پزشکان برای پیشگیری از آن و مدیریت آن در صورت بروز باید به کار گرفته شود.

احتمالاً آسپیراسیون به ریه بیماران چه قدر است؟
در حدود نود درصد موارد، شی پریده در گلوی بیماران وارد مسیر گوارشی می‌شود. در ده درصد موارد آسپیراسیون داخل ریه صورت می‌گیرد.

در آسپیراسیون داخل ریه چه اقداماتی صورت می‌گیرد؟
در ۹۹ درصد موارد آسپیراسیون شی خارجی داخل ریه، برونکوسکوپی جهت خارج کردن موفق عمل می‌کند. در یک درصد موارد اما نیاز به جراحی وجود دارد. البته خود برونکوسکوپی هم خطرات خود را دارد و در حدود پنج درصد موارد با عوارض و مشکلات (آریتمی، پنومونی، اسپاسم ریه و…) همراه است. اغلب انواع برونکوسکوپ‌های ریجید حتماً نیاز به بی‌هوشی عمومی دارند؛ اما انواع فلکسیبل تحت بی‌حسی موضعی هم استفاده می‌شوند. روش دیگر استفاده از کاتتر فولی (بالن) برای خارج کردنشی آسپیره شده می‌باشد. آخرین روش خارج کردن جسم خارجی جراحی است که در موارد نادری به آن نیاز می‌شود.

در کدام درمان‌های دندان‌پزشکی امکان آسپیراسیون بیشتر است؟
در تمام درمان‌های دندان‌پزشکی امکان بلع و آسپیراسیون ابزارها و اشیا وجود دارد. ولی طبق نتیجه برخی مطالعات، در پروتز ثابت بیشترین آمار آسپیراسیون گزارش شده است. ارتودنسی در رتبهٔ دوم آسپیراسیون قرار دارد. برخلاف تصور عمومی دندان‌پزشکان در درمان ریشه و رشتهٔ اطفال میزان آسپیراسیون علیرغم تصور اولیه از پروتز و اورتو کمتر است.
از نظر آماری هم بیشترین تعداد آسپیراسیون در مواقع سمان کردن روکش موارد تک دندانی اتفاق می‌افتد؛ اما واضح است که در هر پروسه دندان‌پزشکی ریسک آسپیراسیون وجود دارد و دندان‌پزشکان باید بر روش‌های پیشگیری و مدیریت این حادثه احاطه داشته باشند.

پیشگیری از آسپیراسیون
اخذ تاریخچه پزشکی و دندان‌پزشکی از بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است. سابقهٔ آسپیراسیون قبلی اشیا، ناتوانی جسمی و سن پایین (کودک) امکان بروز آسپیراسیون را محتمل می‌کند. در افراد سالخورده که رفلکس gag ضعیف تری دارند، در افراد مبتلا به سکته مغزی، دمانس، فلج و ناتوانی، افرادی که داروی آرامبخش دریافت کرده‌اند احتمال بروز آسپیراسیون بیشتراست. در کودکان به طور کلی احتمال آسپیراسیون زیاد است ولی کودکان با ناتوانی جسمی یا ذهنی و کودکان بیش فعال (ADHD) بیشتر ممکن است مستعد این دست خوادث باشند.
در ترمیم و درمان ریشه بالطبع یکی از اهداف ایزولاسیون با رابردم، پیشگیری از آسپیراسیون می‌باشد. رابردم به طور کامل امکان آسپیراسیون را منتفی می‌کند. مگر اینکه خود کلامپ رابردم در معرض آسپیراسیون باشد (که با بستن نخ دندان می‌توان از این مورد هم پیشگیری کرد). در درمان‌هایی مانند ارتودنسی اما استفاده از یک گاز در ورودی گلوی بیمار می‌تواند پیشگیری مناسبی باشد. هرچند که ممکن است رفلاکس تهوع بیمار مانع استفاده از گاز شود.
نحوهٔ پوزیشن و قرار گیری بیمار مهم است. ناحیه مورد معاینه یا درمان هم اهمیت دارد. امکان آسپیراسیون شاید وقتی بیمار در پوزیشن سوپاین قرار دارد و همزمان روی ناحیه پالاتال کار می‌کنیم، بیشتر باشد.
استفاده از دستکش‌های با تکسچر زبر به سرنخوردن وسایل و اشیا از دست کمک می‌کند.
از ست شدن و اتصال کامل سمان روکش‌ها، اس اس کراون‌ها، بندها و باندها و … اطمینان حاصل شود. در مورد ابزارهای ارتودنسی با توجه به اینکه تعداد بیشتری از دریافت‌کنندگان این درمان‌ها در سنین پایین می‌توانند باشند، دقت و کنترل بیشتری لازم است. بسیاری از حوادث آسپیراسیون ممکن است در خارج از کلینیک برای بیمار اتفاق بیفتد ولی در نهایت مسئولیت قانونی حوادث با دندان‌پزشک است. لذا بیمار و والدین بیمار باید آموزش داده‌شوند که در صورت متوجه شدن هر نوع فیت ضعیف، حرکت و عدم تطابق اینسترومنت‌ها در داخل دهان، سریع مراجعه کنند تا جلوی حوادث ناخواسته گرفته شود.
در جایگذاری قطعات ایمپلنت حتماً از بستن با نخ دندان و پوشش انتهای حلق بیمار با گاز غفلت نشود. بستن اسکروها دودستی و با نگه داشتن آچار با انگشت صورت گیرد. قطعات بین دوانگشت محکم گریپ شده و از ساپورت دست مقابل زیر قطعات استفاده شود. درمان‌های پروتزی، از نظر آماری محتمل‌ترین درمان‌هایی هستند که پتانسیل حوادث آسپیراسیون اشیا را فراهم می‌کنند.

آیا اگر شی وارد مسیر گوارشی شده باشد خطری وجود ندارد؟
وقتی که با آسپیراسیون شی داخل ریه مواجه نباشیم، خطر رفع نشده‌است. اشیای بزرگ و دارای لبه‌های تیز ممکن است به پارگی سیگموئید کولون منجر شده و تهدید کننده حیات بیمار باشند. علایمی مانند دردهای شکمی، تب و تهوع در این شرایط باید جدی گرفته شوند. بین دو تا حتی دوازده روز ممکن است به طور میانگین طول بکشد تا یکشی از مسیر گوارشی عبور کند. بعضی از همکاران در این شرایط بلافاصله بعد از حادثه بیمار را به بلع پنبه وادار می‌کنند و تصور می‌کنند که پنبه می‌تواند با احاطه کردن وسیله، از آسیب به مسیر گوارشی جلوگیری کند؛ اما حقیقت این است که این روش چندان اثرات معتبر شناخته شده در منابع ندارد. احتمالاً غذاهای فیبردار می‌توانند به دفع راحت‌ترشی آسپیره شده کمک کنند و مصرف آن‌ها به بیمار توصیه می‌شود.

به محض اینکه شی داخل گلوی بیمار افتاد چه باید کرد؟
در این حالت در صورتی که از آسپیراسیون یا بلع مطمئن نیستیم، ابتدا سریع باید سر بیمار را به یک سمت برگرداند و به دنبال آن شی گشت. معمولاً اگر شی بلع یا آسپیره نشده باشد، در یکی از سه ناحیه supra-tonsillar recess، the epiglottic vallecula یا piriform recess با استفاده از ساکشن قوی یا فورسپس یا حتی در صورت بزرگ بودن سایز با انگشت قابل خارج شدن خواهد بود.
اما اگر مسیر هوایی همان لحظه مسدود شده باشد، در چهار تا شش دقیقه ممکن است به مرگ بیمار منتهی شود. بیمار معمولاً دست‌هایش را روی گلویش می‌گذارد. اگر قادر به حرف زدن نباشد، اگر از او بپرسید که در حال خفه شدن است با سر احتمالاً پاسخ خواهد داد. در این مواقع ارژانسی مهارت درمان اورژانس و تسلط بر مانورهای جلوگیری از انسداد راه هوایی و درنهایت در صورت از دست رفتن هوشیاری بیمار، CPR اهمیت بسیار زیادی دارد. مانور هیملیخ از جمله مانورهایی است که در موارد انسداد هوایی بیمار می‌تواند جان بیمار را نجات دهد. بیمار هوشیار را تشویق به سرفه کردن کنید. حتماً باید با اورژانس (۱۱۵) تماس گرفته شود. ایجاد فشار روبه بالا روی شکم و فشار روبه بالا روی قفسه سینه و در افراد چاق یا باردار (سه ماهه سوم) فشار روی قفسه سینه مانورهایی است که در این مواقع باید استفاده شوند. در صورتی که فرد هوشیاری را از دست داد، مانند فرد دچار ایست قلبی،CPR برای او آغاز می‌شود. (برای اطلاعات دقیق‌تر پیشنهاد می‌شود که به فیلم‌ها تصاویر آموزشی که در مورد مدیریت اورژانس این موارد وجد دارد مراجعه کنید)

وقتی بلع یا آسپیره شی خارجی قطعی شد و علائم انسداد راه هوایی هم وجود نداشت، باید محل شی مشخص شود. در این حالت فالوآپ اهمیت بالایی دارد. رادیوگرافی قفسه سینه فقط برای اجسام رادیواپک کاربرد می‌تواند داشته باشد؛ اما محل اجسام رادیولوسنت مثل آکریل را نمی‌توان با رادیوگرافی مشخص کرد. در این حالت توصیه شده که بلافاصله پنبه آغشته به باریوم سولفات خورده شود تا با در برگرفتن شی امکان ردیابی را فراهم کند. در بیشتر موارد جسمی که به داخل ریه آسپیره می‌شود وارد لوب راست پایین ریه می‌شود ولی در همه‌جای ریه امکان حضور جسم وجود دارد.
در هر حالت حتی زمانی که با انسداد هوایی مواجه نشدیم یا ظن بلع و حضورشی در مسیر گوارشی را داریم، اسکورت بیمار تا یک مرکز درمانی پزشکی باید صورت گیرد. چرا که اگر چه ممکن است موارد نادر باشند، ولی آسیب ممکن است مرگبار و خطرناک باشد.

گاهی بعد از آسپیراسیون بیمار دچار سرفه می‌شود ولی در مواردی هیچ علامتی وجود ندارد! بیماران با تریاد سرفه، خس‌خس سینه و کاهش صداهای تنفسی مراجعه می‌کنند. این تریاد در ۶۵% موارد دیده می‌شود و در ۹۵% موارد حداقل یکی از علائم وجود دارد. در فاز بدون علامت، به علت از بین رفتن علائم احتمال برطرف شدن مشکل داده می‌شود که این امر باعث تأخیر در تشخیص می‌گردد. در این حالت فقط با محرز شدن گم‌شدن اشیا و ابزار متوجه قضیه می‌شویم. بروز آبسه ریه و عوارض بعدی خطرناک حتی ممکن است تا چند ماه به طول بیانجامد ولی به‌شدت تهدیدکننده حیات بیمار است.

منبع:دندانه