بررسی شک و شبهات در تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی

 

هزارتوی تعرفه و سطوت* بازار
تعرفه‌گذاری پزشکی چگونه می‌تواند به مفهوم عدالت نزدیک شود

دکتر شهاب دانشور

فیلم‌های روز دنیا در میان دندان‌پزشکان (یا حداقل دندان‌پزشکانی که من می‌شناسم) محبوب است. سه گانه ماتریکس را می‌توان از آن دست فیلم‌هایی دانست که نه‌تنها به شدت محبوب و دیدنی است بلکه در زیر لایه ظاهری خود نیز معناهایی عمیق را نیز مطرح می‌کند. مثلا در فیلم اول این تریلوژی (یا سه گانه) که معنای جهان‌های موازی و تفاوت زندگی واقعی با زیست دیجیتال مطرح می‌شود، نیو درمی‌یابد که موجودیت فعلی‌اش‌ زاده یک ماشین هوشمند است که فقط به بقای خود می‌اندیشد. در مکالمه‌ای که میان نیو (قهرمان داستان) و مورفیوس (به عنوان مرشد و راهنما) می‌گذرد، به نکته‌ای اشاره می‌شود که به بحث ما بسیار مرتبط است.

مورفیوس از جدال بین انسان‌ها و ماشین در طلب سروری و سطوت جهان می‌گوید که به پیروزی ماشین منجر شده است و از آنجا که منابع انرژی را انسان‌ها خشکانده‌اند، منبع انرژی‌ای نمانده جز خود انسان! پس ماشین‌ها، انسان را به مثابه یک باطری می‌بینند که می‌توان از فعل و انفعالات درونی‌اش انرژی بیرون کشید و با کمک آن چرخ‌های تولید را به کار انداخت. اگر فرض کنیم که در فیلم ماتریکس، نشانه‌ها و سمبل‌ها حرف اول را می‌زنند، آنچه مورفیوس به نیو گفته است را می‌توان به این زبان ترجمه کرد که در جهان نوین، این انرژی حیاتی انسان است که به تجهیزات اهمیت می‌بخشد و تولید و بازتولید (حداقل تا به امروز زیرا جهان فردا ممکن است تغییر کند) بدون میانجی انسانی میسر نبوده است و بهترین و بارآور‌ترین مزارع و باغ‌ها، پیشرفته‌ترین کارخانه‌ها، مجهز‌ترین بیمارستان‌ها و پیشرفته‌ترین مدارس بدون کار انسانی مرده و خوابیده‌اند. پس شاید بتوان نتیجه گرفت که از نظر برادران واچوفسکی (که امروز خواهران واچوفسکی هستند) مهم‌ترین مولفه‌ای که ارزش را (چه در عرصه تولید و چه در مدار بازتولید) برمی سازد، کار انسانی است.

در جهان امروز و شیوه تولید سرمایه‌دارانه، ارزش محصولات نیز از همین کار انسانی برمی‌آید. یعنی کار صرف شده برای یک محصول ارزش آن محصول را تعیین می‌کند. این کار می‌تواند به صورت مستقیم و یا غیرمستقیم بر تولید محصول نهایی اثر بگذارد. به عنوان مثال اگر یک محصول الکترونیکی در یک کارخانه به آسانی تولید می‌شود، برای اختراع قطعات آن زحمت بسیار زیادی کشیده شده و برای طراحی مداری که این اجزا را به صورتی کارآمد در کنار هم قرار بدهد ساعات کاری و منابع بسیاری صرف شده است.
با همه آنچه گفته شد، کاری که به صورت اجتماعی صرف یک محصول می‌شود، اگرچه ارزش آن محصول را بر می‌سازد، تعیین کننده قیمت آن نیست. قیمت به مفهوم معادل پولی یک کالا یا خدمات، تابعی از قانون عرضه و تقاضاست. یعنی ممکن است محصولی که کار اندکی برای آن صرف شده در لحظات خاصی قیمت بالایی پیدا کند و یا بالعکس با عرضه زیاد از حد آن، به اصطلاح، قیمت بشکند. البته می‌توان قیمت‌گذاری کالا‌ها و خدمات را به صورت قانونی درآرود تا بازار نیز در حدود قواعد و مقررات حرکت کند و منطق عرضه و تقاضا منطق زندگی مردم عادی را از هم نگسلد. در اینجاست که تناقضات تعرفه‌گذاری برای خدمات و کالا‌ها خود را نشان می‌دهد و این تناقضات در قیمت‌گذاری کار پزشکی بیشتر خود را آشکار می‌کند.

این تناقضات را می‌توان در چند وجه دید که در ذیل به تعدادی از آن‌ها می‌پردازم:
تناقض شناخت و عمل:
امر پزشکی را می‌توان در دو روند خلاصه کرد: تشخیص درست و عمل متناسب! به این معنا که اگر تشخیص یک بیماری به درستی صورت نگیرد، دارو‌ها، اعمال جراحی و فرایندهای تغییر رفتار به بهبودی فرد مجر نمی‌شود. به این معنا که اگر بیماری با ادم ریه مراجعه کند و پزشک تشخیص بیماری سل بر آن بگذارد، دارو، رفتار و تغذیه بیمار به طور کل تابع این تشخیص می‌شود. و در این مورد خاص اگر علت ادم ریه بیماری قلبی بوده باشد، درمان‌های ذکر شده می‌تواند برای بیمار به شدت خطرناک و مضر باشد. پس تشخیص صحیح پزشکی پایه مداخله درست درمانی است. برای شناخت درست بیماری نیز علم و تجربه و در یک کلمه حذاقت پزشک امری ضروری است. حال آنکه در تعرفه‌گذاری‌های پزشکی امور مربوط به شناخت در رتبه پایین‌تری از مداخلات درمانی فرض می‌شود و آسیب‌شناسان، روانپزشکان و… بازندهٔ تعرفه‌گذاری‌ها هستند.

تناقض سلسله مراتب:
جراحی و دیگر مداخلات درمانی متمرکز، اعمالی تیمی هستند. در این تیم جراح نقش رهبری و راهبری تیم را دارد و بدون علم و تجربه او مداخله درمانی تضعیف می‌شود. اما نباید فراموش کرد که بدون تیم درمانی نیز جراحی نامیسر می‌شود. اگر دستیاران، پرستاران، هوشبران در تیم وجود نداشته باشند و یا علم و تجربه آن‌ها محدود باشد، جراحی ناممکن و یا بسیار سخت خواهد بود. به همین ترتیب مراقبت‌های بیمارستانی پس از جراحی نیز اهمیت بسیار زیادی دارد تا آنجا که مبتلا شدن بیمار به زخم بستر و یا عفونت‌های بیمارستانی می‌تواند کل عمل جراحی را بی‌معنا و اعتبار کند. در اینجا البته انتظار می‌رود که کار جراح ارشد ارزش بیشتری داشته باشد و دیگران نیز در این ارزش‌آفرینی شریک باشند؛ هر چند با سهم کمتری. اما آنچه شاهدش هستیم فاصله بسیار بسیار زیاد قیمت‌گذاری کار جراح ارشد و پرستار اتاق عمل است. فاصله‌ای که در کشورهای توسعه یافته شمال اروپا حدودا سه تا پنج برابر است، در ایران‌ گاه به پنجاه تا صد برابر نیز می‌رسد.

تناقض جایگاه و منزلت:
تعرفه‌گذاری برای یک تشخیص و عمل معین پزشکی در ایران تابعی از علم (رتبه تخصصی)، تجربه و معروفیت آن پزشک است. به این معنا که پزشکی متخصص و پرسابقه که به اصطلاح دست طلایی رشته خود شناخته می‌شود، می‌تواند برای یک عمل جراحی خاص از بیماران خود مطالبه تعرفه بسیار زیادی داشته باشد و اگر در تعرفه‌گذاری‌های بیمارستانی نیز این نکته دیده نشده باشد، راه زیرمیزی و مطب همیشه باز است. در حقیقت تعرفه‌گذاری در اینجا به واسطهٔ انحصاری بودن و تقاضای بالا از سوی خود پزشک تعیین می‌شود و او خود معیار و میزان است.
باید این نکته ذکر شود که طرفداران نظام بازار، این نظم را عقلانی و منصفانه فرض می‌کنند. به این معنی که وقتی بازار حق قیمت‌گذاری را دارد که دو طرف آزاد و مختار برای معامله باشند و اگر فردی از فرط استیصال به قیمتی تن بدهد این معامله از نظر آنان نیز غیرمشروع است.

تناقض سرمایه نمادین و تخصص:
اگرچه کالا‌ها نیز بر اساس محل عرضه قیمت‌گذاری متفاوتی را تجربه می‌کنند (مثلا قیمت آب معدنی در میدان تجریش با قهوه‌خانه آذغالچال متفاوت است)، میزان این تفاوت بیشتر وابسته به حمل و نقل و دردسترس قرار دادن کالاهاست که خود کار اضافی می‌طلبد. اما در مورد خدمات تفاوت قیمت‌گذاری نه بر مبنای کار و تخصص متفاوت که بر مبنای رانت زمین سنجیده می‌شود. مثلا خدمات آرایشگری در جنوب تهران (حتی به رغم تخصص بالا‌تر) بسیار پایین‌تر از این خدمات در فرمانیه تهران است. دلایلی که برای این تفاوت ذکر می‌شود تفاوت قیمت زمین و محل کار در شمال و جنوب تهران است. البته این سخن تا حدی درست است ولی کالا‌ها تابعیت کمتری از مساله رانت زمین دارند. یعنی قیمت یک بسته چیپس در شمال و جنوب شهر تفاوت چندانی ندارد حال آنکه قیمت زمین بقالی و سوپرمارکت میدان شوش با قیطریه قابل مقایسه نیست.

تفاوت در قیمت‌گذاری خدمات و برخی کالا‌ها در شمال و جنوب شهر بیش از آنکه به رانت زمین وابسته باشد در حقیقت به تفاوت سرمایه نمادین در شمال و جنوب تهران مربوط می‌شود. به این معنا که سرمایه نمادین پزشکی که در کامرانیه مطب دارد به مراتب بیش از سرمایه نمادین پزشکی با تخصص بالا‌تر در خیابان نواب به نظر می‌رسد. پس او می‌تواند از رانت زمین در شکل سمبلیک و نمادینش استفاده (سوءاستفاده؟) کند و از مراجعان طلب پول بیشتری نماید و این سرمایه نمادین برای آن فرد کشش قیمتی فرا‌تر از تعرفه‌گذاری‌های معمول به ارمغان می‌آورد.

به هرحال آنچه گفته شد، نه مشخص کردن مبنایی برای تعرفه‌گذاری بلکه بخشی از شک و شبهاتی بود که در رابطه با تعرفه‌گذاری وجود داشته و دارد. به نظر می‌رسد که حاکم کردن بازار بر امر تعرفه‌گذاری پزشکی و سپردن امر سلامت و درمان مردم به بازار بسیار خطرناک بوده و می‌تواند قواعد خود نظام بازار را نیز نقض کند. پس تنها چاره‌ای که برای رسیدگی به سلامت مردم می‌ماند، تقویت بخش دولتی در برابر بخش خصوصی و شکستن انحصار در امر قیمت‌گذاری است. تا وقتی که پزشکانی با کمک آوازه و شهرت و بهره گیری از سرمایه‌های نمادین (چون رانت زمین) در بازار پزشکی به‌صورت انحصاری عمل کرده و مردم بی‌نوا را تحت فشار تعرفه‌گذاری‌های نجومی خود می‌گذارند، نمی‌توان امید داشت که تعرفه‌گذاری پزشکی به مفهوم عدالت نزدیک شود.

منبع:دندانه