دولت در عوض تصدی‌گری در دندانپزشکی به سیاست‌گذاری و نظارت بپردازد

 

گفتگو با دکتر محمدرضا خامی، متخصص سلامت دهان و دندان‌پزشکی اجتماعی، عضو هیات علمی دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رئیس مرکز تحقیقات پیش‌گیری از پوسیدگی دندان

دولت یازدهم هم به پایان عمر خود نزدیک می‌شود و طرح تحول سلامت دهان که دو سال بعد از طرح تحول سلامت آغاز به کار کرد، با بیم‌ها و امیدهای فراوان در میانه راه بر جا می‌ماند. نمی‌توان انکار کرد که حداقل امتیاز این طرح، نگاه دوباره دولت به دندان‌پزشکی است، اما اگر بنا است این طرح عظیم به نتیجه نهایی برسند، بی‌نیاز از ارزیابی و آسیب‌شناسی نیست.
دکتر محمدرضا خامی، متخصص سلامت دهان و دندان‌پزشکی اجتماعی، عضو هیات علمی دانشکده دندان‌پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رئیس مرکز تحقیقات پیش‌گیری از پوسیدگی دندان، از جمله کارشناسانی است که با توجه به جایگاه کاری خود، به خوبی می‌تواند نقاط قوت و ضعف طرح تحول سلامت دهان را ارزیابی کند. در همین راستا گفتگویی با ایشان داشتیم که در ادامه می‌خوانید:

– آقای دکتر خامی! آیا طرح تحول سلامت دهان، جامعه را به سمت پیش‌گیری از پوسیدگی می‌برد؟
طرح تحول سلامت دهان، اجزاء مختلفی دارد که بعضی از آن‌ها در حوزه درمان و بعضی هم در حوزه پیش‌گیری جای دارند. طبیعی است که این برنامه مانند هر برنامه دیگری نقاط قوت و ضعف داشته باشد. یکی از اجزاء این طرح که طرح تحول سلامت دهان دانش‌آموزی نام‌گذاری شده، طبق اهداف خوبی تدوین شده است. جامعه هدف این طرح، هفت میلیون دانش‌آموزی است که در کشور داریم و دو بحث خدمات درمانی و خدمات پیش‌گیرانه در آن لحاظ شده‌اند که برنامه اصلی آن در قسمت پیش‌گیری، استفاده از وارنیش و فلوراید و همچنین آموزش سلامت است.
برنامه‌ریزی و اجرای طرح تحول سلامت دهان دانش‌آموزی، در برهه زمانی کوتاهی انجام شده و طبیعی است که کیفیت صد درصدی نداشته باشد. چنانچه این طرح در اجرای سال اول خود، مشکلاتی داشته است، که قاعدتاً در سال دوم کمتر شده‌اند. اما به هر حال، این طرح از جنس بهداشت و پیش‌گیری است و می‌تواند نتایج بسیار خوبی در بر داشته باشد. البته باید توجه داشت که خاصیت این قبیل طرح‌ها، این است که بازدهی آن‌ها به زودی معلوم نمی‌شود.
اقدام درمانی طرح تحول سلامت دهان دانش‌آموزی، در نظر گرفتن بیمه خدمات درمانی برای دانش‌آموزان است که آئین‌نامه، دستورالعمل و تعرفه‌های آن نوشته و ابلاغ شده است. به هر حال این طرح باید بازبینی شود؛ نه به این معنا که لزوماً آن را عوض کنیم، بلکه باید ارزیابی کنیم که آیا به شیوه مفروض اجرا می‌شود و اگر نه، اشکال در کجا است. برای مثال باید ببینیم آیا تعرفه‌ای که در نظر گرفتیم مناسب است؟ آیا توانسته‌ایم نیروی کار مورد نیاز را جذب کنیم تا در قالب این طرح کار کنند و آیا ارجاع دانش‌آموزان به طور مرتب انجام می‌شود؟ موضوع مهمی که باید به آن توجه داشته باشیم، این است که اگر به درمان این دانش‌آموزان که اقدامات پیش‌گیرانه برای آن‌ها انجام می‌شود رسیدگی نکنیم، ارزش کار بهداشت و پیش‌گیری ما هم بسیار کاهش می‌یابد؟
از جمله دیگر برنامه‌های طرح تحول سلامت دهان، اضافه کردن به ظرفیت‌های بخش دولتی برای ارائه خدمات دندان‌پزشکی است. این کار باید با احتیاط زیاد انجام شود و ملاحظات آن در نظر گرفته شود. برای مثال در این رابطه، این سؤالات مطرح می‌شود که آیا به نیروی کار مورد نظر برای تجهیز هزار بیمارستان به یونیت دندان‌پزشکی فکر کرده‌ایم و در حال حاضر، همه مراکز بهداشتی و درمانی ما دارای دندان‌پزشک هستند که توقع داشته باشیم در مراکز جدید دولتی که ایجاد می‌کنیم، مشغول به کار شوند؟

– موضوعات مهمی که باید در اقدامات پیش‌گیرانه در طرح تحول سلامت دهان دانش‌آموزش پایش شوند و در مرحله اول اجرای طرح ضعف داشته‌اند کدامند؟
مهم‌ترین مسئله کیفیت وارنیش زدن و آموزش دیده بودن افرادی است که مسئول این کار هستند. در ضمن رسیدگی به مشکلات درمانی در کنار اقدامات پیش‌گیرانه بسیار مهم است که خوشبختانه در طرح فعلی برخلاف برخی طرح‌های قبلی دیده شده است و بنا بر این است که وزارت بهداشت با همکاری وزارت آموزش و پرورش، پایگاه‌هایی را در مدارس برای ارائه خدمات درمانی به دانش‌آموزان ایجاد کند.

– برای پیش‌گیری از صرف هزینه بیهوده برای تأسیس مراکز درمانی دندان‌پزشکی دولتی، آیا می‌توان سهم دولت را در ارائه خدمات دندان‌پزشکی با راهکار دیگری بالا برد؟
درست است که سهم بخش دولتی در ارائه خدمات دندان‌پزشکی کم است، اما باید توجه کنیم که ما در کنار آن، بخش خصوصی ارائه دهنده خدمت هم داریم و شاید اگر بتوانیم با مکانیسمی، از بخش خصوصی خرید خدمت کنیم، به نتیجه بهتری برسیم. به نظر می‌رسد دولت باید تا جایی که می‌تواند تصدی‌گری را از خود جدا کند و بیشتر به سیاست‌گذاری و نظارت و اجرا بپردازد. چرا که اگر بخواهد خود متصدی ارائه خدمات باشد، شاید نتواند به طور مطلوب وظیفه سیاست‌گذاری را انجام دهد. البته باید توجه کنیم که شاید بیمه، عاملی باشد که بتواند همه این عوامل را تنظیم کند. بیمه خدمات دندان‌پزشکی می‌تواند هم راه خرید خدمت از بخش خصوصی و هم راه نظارت را باز کند و هم دسترسی مردمی که هزینه خدمات دندان‌پزشکی برای آن‌ها بالا است را به این خدمات فراهم کند. بنابراین مقتضی است وزارت بهداشت به بیمه دندان‌پزشکی جامع به عنوان یک راهکار بسیار مهم فکر کند.
البته طبیعتاً هر وقت از این موضوع صحبت می‌شود، نگرانی هزینه‌های زیاد انباشته شده یعنی تعداد زیادی از مردم که مشکلات دهان و دندان دارند و از بیمه بهره‌مند نیستند پیش می‌آید. چراکه اگر این طرح تصویب شود، بار زیادی به بیمه‌ها تحمیل می‌شود، اما واقعیت این است که برای این موضوع هم می‌شود قدم به قدم برنامه‌ریزی کرد و شاید قدم اول آن با بیمه سلامت دانش‌آموزی برداشته شده باشد. در ضمن لازم نیست همه مردم را در وهله اول، تحت پوشش صد درصدی خدمات دندان‌پزشکی قرار دهیم. چراکه این کار در کشورهای زیادی هم رایج نیست و کشورهایی که در کنترل بیماری‌های دهان و دندان موفق بوده‌اند، شیوه پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی را به گونه‌ای کنترل کرده‌اند که بیمار از عهده آن‌ها بربیاید.

– آیا در حال حاضر معیاری برای موفقیت طرح تحول سلامت دهان دانش‌آموزی وجود دارد؟ با توجه به این معیارها چقدر در این زمینه موفقیت داشته‌ایم؟
مسلماً در حال حاضر زود است که DMF دانش‌آموزانی که در مرحله اول فلورایدتراپی شده‌اند را اندازه‌گیری کنیم. باید توجه داشت که شاخص DMFT در یک فرد، همیشه رو به افزایش است و ملاک ما برای موفقیت اقدامات پیش‌گیرانه‌ می‌تواند مقایسه این شاخص در دانش‌آموزان پایه ششم ابتدایی با دانش‌آموزانی باشد که شش سال دیگر به این مقطع می‌رسند و فلورایدتراپی شده‌اند.
بازه‌ای که برای طرح تحول سلامت دانش‌آموزش در نظر گرفته‌اند، شش ساله است و هدف این بوده است DMF دوازده ساله‌ها را از دو به یک برسانند. به اعتقاد من در صورتی که همه الزامات این طرح به درستی اجرا شود این برآورد واقع‌بینانه است و هدف آن با پایش، ارزیابی، نظارت و برطرف کردن اشکالات قابل دسترسی است.

– نیروهای حد واسط دندان‌پزشکی در کشورهای پیشرفته تربیت می‌شوند و جایگاه خود را دارند. چرا تربیت آن‌ها در کشور ما تا این حد با حاشیه همراه است؟
نظر به اینکه در دهه شصت تعدادی نیروی حد واسط بهداشت دهان و دندان در ایران تربیت شده‌اند که طبق قانونی که هنوز هم پا برجا است مقرر شد به دندان‌پزشک تبدیل شوند، طبیعی است که هر بار از نیروهای حد واسط صحبت می‌شود، ذهن افراد به همان سمت می‌رود. این نیروها با اینکه دندان‌پزشک نبودند، اجازه ورود به کار درمان داشتند. لذا به نظر می‌رسد که در این میان یک قبح شکسته شده است. از طرف دیگر ما می‌دانیم که نظارت در کشور ما ضعیف است و افرادی بدون داشتن هیچ تحصیلات و سابقه مرتبط با دندان‌پزشکی هم غیرقانونی در این حوزه کار می‌کنند. بنابراین از نظر شخص من به دلیل این پیشینه و اتفاقاتی که پیش از این افتاده است، تا وقتی قانون قبلی را موجود داریم، هر فتح بابی از نیروی بهداشتکار، ناخودآگاه به سمت درمان می‌رود. کما اینکه این اتفاق پیش از این هم افتاده است و سال ۱۳۸۷، صدای اعتراض نیروهایی که به اسم کاردان بهداشت دهان تربیت شدند، علی‌رغم تأکیدهای فراوان و مرقوم شدن این نکته در دفترچه کنکور که آنان با بهداشتکاران دهه شصت تفاوت دارند و قرار نیست دندان‌پزشک شوند، پس از مدتی بلند شد و از طرف دیگر هم اتفاقاتی افتاد که به نظر می‌رسید قرار است این نیروها همان سیر قدیمی را طی کنند و تبدیل به بهداشتکار شوند.
در حال حاضر هم دو دوره تکنسین‌ سلامت دهان پذیرش شده است که من چندان به این اقدام خوش‌بین نیستم و فکر می‌کنم که سرنوشت آنان هم به سمت بهداشتکاری می‌رود و در نهایت کاری که ما به عنوان بهداشت و پیش‌گیری از این نیروها انتظار داریم، انجام نخواهند داد. البته این موضوع هم در بستر جامعه علت‌هایی دارد که از جمله آن‌ها می‌توان نیاز انباشته مردم، هزینه بالای خدمات و نبود بیمه را نام برد. این مسائل زنجیروار به هم متصل هستند و در نتیجه وقتی کسی با مدرک پایین‌تر از دندان‌پزشکی و با هزینه کمتری برای مردم کار انجام می‌دهد، آنان هم ناخودآگاه به دلیل ناتوانی از پرداخت هزینه‌ها جذب او خواهند شد و تا زمانی که در این شرایط هستیم، هر اسمی که بر روی نیروهای حد واسط بگذاریم، دست آخر به همان بهداشتکار سابق منحرف می‌شوند.

– اصلاً چرا در کشور ما خدمات پیش‌گیرانه دندان‌پزشکی از پزشکی جدا است؟ آیا نمی‌توان خدمات پیش‌گیرانه سلامت دهان و دندان را در بسته خدمات سلامت عمومی گنجاند؟
شاید راهکار بهتر ما برای جلوگیری از حواشی ناشی از تربیت نیروهای حد واسط دندان‌پزشکی، این باشد که به جای تربیت رده جدا، از نیروهای بهداشت موجود استفاده کنیم. ما در حال حاضر کارشناس بهداشت خانواده و کارشناس بهداشت مادر و کودک داریم و آنان می‌توانند قسمتی از بار خدمات سلامت دهان و دندان را با حاشیه بسیار کمتری به دوش بکشند. چرا که هرگز یک کارشناس بهداشت خانواده به درمان دندان‌پزشکی وارد نمی‌شود. البته این نظر، مورد توافق اکثریت کارشناسان نیست، اما به نظر می‌رسد راه حلی که در شرایط موجود ما را به بحث پیش‌گیری و بهداشت دهان و دندان نزدیک می‌کند، همین است.
البته طبیعی است که با اضافه شدن وظایف افراد، باید از نظر مالی هم خدمات آنان را جبران کرد که از آنجایی که ما قرار بوده بودجه‌ای برای تربیت رده جدید هزینه کنیم و برای آن ردیف استخدامی لحاظ کنیم و آن را در مراکز بهداشتی و درمانی مشغول کنیم، شاید بتوانیم با هزینه بسیار کمتری، زحمات بهورز‌ها را جبران کنیم یا با بیشتر کردن تعداد آن‌ها، بار خدمات اضافی را تقسیم کنیم. لازم می‌دانم بگویم دندان‌پزشکی هر جا خود را از پزشکی کنار کشیده، ضرر کرده است، بنابراین بهتر است بحث بهداشت و پیش‌گیری دهان و دندان در بحث سلامت و بهداشت عمومی ادغام شود.

– به نظر می‌رسد به طور کلی رویکرد نظام دندان‌پزشکی در کشور ما درمان‌محور است و پیش‌گیری به سختی برای خود در این میان جایی باز کرده است. برای تغییر این رویکرد و بردن آن به سمت نگاه پیش‌گیرانه چه باید کرد؟
یکی از راهکارهای کشورهایی که بیماری‌های دهان و دندان را کنترل کرده‌اند، تربیت دندان‌پزشکان دارای نگرش، دانش و مهارت پیش‌گیری کافی بوده است. در ایران هم تلاش شد با تأسیس بخش‌های سلامت دهان و تربیت متخصصین این رشته و اضافه کردن واحدهایی در کوریکولوم آموزشی، به همین سمت برویم، اما به نظر می‌رسد با این استدلال که کار دندان‌پزشک درمان است، به تازگی از کمرنگ کردن این واحدها و مهارت‌ها در دندان‌پزشک صحبت می‌شود. اما باید دقت کنیم که اشتباهات کشورهای دیگر را تکرار نکنیم. تجربه جهانی نشان داده است که با این وجود که دندان‌پزشک نباید کار خود را رها کند و تنها به بهداشت و پیش‌گیری بپردازد، بین دندان‌پزشکی که دانش، نگرش و مهارت پیش‌گیری دارد و دندان‌پزشکی که این ویژگی‌ را ندارد، تفاوت هست. همکاران ما باید توجه داشته باشند که ما در آموزش دندان‌پزشکی اجتماعی به دانشجویان، به دنبال تغییر نقش دندان‌پزشک نیستیم. حال این موضوع مطرح می‌شود که کشور ما هنوز به سطح کشورهایی مانند فنلاند و سوئد نرسیده‌ است که بخواهیم روش آنان را در تأمین سلامت دهان دنبال کنیم. در حالی که موضوع برعکس است و فنلاند، در اثر دنبال کردن استراتژی‌هایی که قسمتی از آن‌ها از مسیر آموزش دندان‌پزشکی گذشته است فنلاند شده است. به هر حال هر چه از تعداد واحدهای پیش‌گیرانه کم کنیم، فرصت حداقلی که برای انجام کار بهداشت و پیش‌گیری توسط دندان‌پزشک وجود دارد را از بین برده‌ایم.

منبع:دندانه