درد دندان را بهبود بیمه‌های تکمیلی دوا می‌کند!

 

گفتگو با دکتر شفیع جعفری، عضو کمیته دندان‌پزشکی سندیکای بیمه درباره راهکار نظارت بر تعرفه خدمات دندان‌پزشکی

تعیین تعرفه‌های خدمات دندان‌پزشکی که شورای عالی بیمه و سازمان نظام پزشکی، بیش از ۱ سال است کمیته‌ای را به منظور آن مشخص کرده‌اند، داستانی طولانی با مخالفان و موافقان و نظرات متعدد از قبیل این است که آیا تعیین تعرفه یکسان و اجرای آن برای خدمات پزشکی، تجربه‌ای موفقیت‌آمیز بوده است که بتوان آن را در دندان‌پزشکی هم آزمود یا از طرف دیگر، آیا می‌توان کار را به تعادل نظام عرضه و تقاضا واگذار و بدون نظارت رها کرد؟
دکتر شفیع جعفری، که عضویت کمیته دندان‌پزشکی سندیکای بیمه‌گران ایران و سمت کارشناس معتمد برخی بیمه‌های تجاری را در کارنامه دارد، از جمله دندان‌پزشکان صاحب نظر درزمینهٔ تعیین تعرفه خدمات دندان‌پزشکی است. بنابراین مناسب دیدیم حول این محور، با او گفتگویی داشته باشیم که در ادامه می‌خوانید:

آقای دکتر جعفری! آیا به عنوان یک کارشناس بیمه، معتقد هستید می‌توان دندان‌پزشکان بخش خصوصی را ملزم به رعایت تعرفه‌های یکسان کرد یا آیا تعیین تعرفه‌ها فقط برای بیمه‌ها و شکایات سازمان نظام پزشکی ضروری هستند؟
من از شما سؤال می‌پرسم که آیا نرخ خدمات درمانی در حوزه پزشکی یکسان است؟ برای پاسخ به این سؤال، تصور کنید بیمار نیاز به دریافت یک عمل جراحی پرخطر دارد. بنابراین برای مشاوره به چند پزشک در داخل کشور مراجعه می‌کند و گاهی هم به کشورهای دیگر می‌رود و نرخ‌های متفاوت آن خدمت را بررسی می‌کند و در نهایت، برای دریافت خدمت درمانی مورد نظر، نزد هر پزشکی که با او توافق کرد می‌رود. بنابراین می‌توانیم نتیجه بگیریم که در پزشکی هم، عرضه و تقاضا تعرفه را متعادل می‌کند.

استدلال برخی پزشکان و دندان‌پزشکان این است که هنر درمانگران مختلف‌ با یکدیگر هم ارزش نیست و هر یک، باید بر مبنای تجربه و تبحر خود از بیمار تعرفه دریافت کنند، اما خدمت درمانی، جزو ضروریات است و هنری نیست که بیمار در خریدن یا نخریدن آن مختار باشد. بنابراین نمی‌توانیم نظارت و چارچوب‌ها را کنار بگذاریم تا پزشکان خود برای هنر درمان خود قیمت تعیین کنند.
درست است، اما من به جای تعیین تعرفه دقیق برای بخش خصوصی، معتقد به تعیین سقف تعرفه هستم. ما در سندیکای بیمه تلاش کرده‌ایم که برای بیمه‌های مکمل دستورالعمل تعرفه‌ای یکسان گزینش کنیم و پیشنهاد بدهیم، اما باز هم می‌بینیم که نمی‌توان این چارچوب‌ها را خیلی دقیق تعیین کرد. چرا که برای مثال، گاهی بیمه‌گذار خدمات بهتر درخواست می‌کند و بیمه‌گر هم در قبال پرداخت هزینه بیشتر، این خدمات را از مراکز طرف قرارداد خود می‌خواهد. بنابراین، می‌بینیم که نمی‌توان برای یک خدمت درمانی، نرخ یکسان تعیین کرد. البته با اقبالی که در حال حاضر در دندان‌پزشکان و بیماران برای استفاده از بیمه‌های تکمیلی وجود دارد، ناخودآگاه در تعرفه‌های بخش خصوصی به تعادل نسبی خواهیم رسید. به‌طور مثال در سندیکای بیمه برنامه طبقه‌بندی مراکز درمانی را از لحاظ کمی و نیز قدری هم کیفی در دست اجرا داریم تا از طریق بتوانیم برای آنان تعرفه‌های متفاوت تعیین کنیم. البته این کار بسیار دشوار و زمان‌بر است، اما می‌تواند قدری به‌گزینش تعرفه واقعی‌تر کمک کند.

اما بیمه‌های مکمل هم محدودیت‌هایی دارند. برای مثال بسیاری از مواقع سقف پوشش آن‌ها برای خدمات مورد نیاز بیمه‌شدگان کفایت نمی‌کند. آیا این امر سبب کاهش اقبال بیمه‌شدگان برای استفاده از بیمه‌های تکمیلی نمی‌شود؟
بیمه‌های تکمیلی در اثر فشار بیمه‌شدگان و تمایل بیمه‌گذاران آن‌ها به تحت پوشش قرار گرفتن خدمات دندان‌پزشکی، سال‌به‌سال اجبار و نیز تمایل بیشتری برای ارائه خدمات بیمه‌ای در این حوزه پیدا می‌کنند. شاید ۱۰ تا ۱۲ سال پیش، بیمه‌های بازرگانی تعداد خدمات بسیار بسیار ناچیزی را در حوزه دندان‌پزشکی ارائه می‌دادند و نیز افراد بسیار محدودی را تحت پوشش داشتند، اما هم‌اکنون این میزان روز به روز در حال افزایش است و متعاقب آن تعداد بیمه‌شدگان هم افزایش پیدا می‌کند. علاوه بر آن سقف پوشش خدمات هم در حال بالا رفتن و فرانشیزها در حال پایین آمدن است. تا جایی که متأسفانه برخی شرکت‌های بیمه اصلاً فرانشیزی را برای بیمار درنظر نمی‌گیرند و طبق قرارداد، همه هزینه‌های خدمات دندان‌پزشکی را تقبل می‌کنند.

چرا متأسفانه؟
زیرا کاهش مشارکت بیمه‌شده در تقبل هزینه‌ها، زمینه‌ساز‌ تخلف در حوزه دندان‌پزشکی و استفاده سوء دندان‌پزشک و بیمه‌شده از بیمه دندان‌پزشکی می‌شود، اما حسن آن این است که اقبال افراد به بیمه‌های تکمیلی پوشش‌دهنده خدمات دندان‌پزشکی افزایش پیدا می‌کند و به این ترتیب، شاهد هستیم تعداد بیماران دارای پوشش بیمه افزایش یافته است و به دنبال آن بسیاری از کلینیک‌ها، بدون داشتن قراردادهای بیمه‌ای، مراجعین بسیار کمی دارند و شاید حتی نتوانند درآمد مورد نیاز خود را کسب کنند، بنابراین تمایل بسیار زیادی دارند که با شرکت‌های بیمه عقد قرارداد کنند. این موضوع توان شرکت‌های بیمه را جهت کنترل نرخ در مراکز تحت پوشش خود افزایش می‌دهد.

بنابراین آیا این روش می‌تواند از دخیل کردن بخش دولتی برای تأسیس مراکز دندان‌پزشکی و ارائه خدمات با تعرفه پایین‌تر، کارآمدتر باشد؟
بله. از طرف دیگر این شیوه یاری‌رسان وزارت بهداشت است. مگر تا چه اندازه می‌توان سهم بخش دولتی را در ارائه خدمات دندان‌پزشکی افزایش داد و وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی را ملزم به کنترل و نظارت بر این مراکز کرد؟ برای این کار نیرو و کارشناس و هزینه زیادی لازم است، اما از آنجا که بیمه‌های خصوصی، مربوط به شرکت‌های بازرگانی و ذی‌نفع هستند، چه در بحث تعرفه و چه در بحث کنترل کیفی و کمی مراکز بیشتر سرمایه‌گذاری می‌کنند و هزینه‌های خود را با حساسیت بیشتری کنترل می‌کنند. این امر به سندیکای بیمه در تعیین و کنترل تعرفه کمک می‌کند و مشروط بر اینکه تلاش خود را افزایش دهد حتی شاید بتواند در حوزه‌های دیگر مانند بیمه‌های پایه که در پوشش خدمات دندان‌پزشکی مشارکت کمی دارند، تأثیرگذار باشند.
خوشبختانه در حال حاضر هماهنگی و انسجام و همکاری شرکت‌های بیمه در بحث کنترل و نظارت رو به گسترش است و شاید ۳ تا ۴ سال است که در حوزه دندان‌پزشکی تعرفه تقریباً یکسانی در سندیکای بیمه ارائه می‌شود. البته ضروری است در حوزه نظارت هم این مشارکت بین شرکت‌های بیمه افزایش پیدا کند.

اگر دندان‌پزشک طرف قرارداد شرکت بیمه باشد که مجبور به رعایت تعرفه آن است. پس دیگر چه جای تخلفی باقی می‌ماند که باید بر آن نظارت کرد؟
برای مثال، ممکن است بیمه‌ شده به دندان‌پزشک مراجعه ‌کند و از او بخواهد که فرانشیز پرداخت نکند و در عوض دندان‌پزشک برای تأمین این مبلغ، با درج خدماتی که انجام نداده است، از درصد مشارکت شرکت بیمه بهره گیرد. به عبارت دیگر، این مبلغ را از شرکت بیمه دریافت کند. این کار به نفع بیمار، برای دندان‌پزشک علی‌السویه و به ضرر شرکت بیمه است.
برای جلوگیری از این تخلفات، آرام آرام در سندیکای بیمه لیست سیاهی در حال شکل‌گیری است که اگر مرکز درمانی تخلفی انجام داد، براساس شدت آن در این لیست قرار می‌گیرد و این امر به اطلاع باقی شرکت‌های بیمه می‌رسد و از عقد قرارداد با مرکز درمانی مربوطه ممانعت می‌شود.

یکی از دلایل کاهش اقبال دندان‌پزشکان به قرارداد بستن با شرکت‌های بیمه، سقف پایین تعرفه‌ها و اختلاف تعرفه رایج در بخش خصوصی و تعرفه‌های بیمه است. آیا بیمه‌های تکمیلی به سمتی می‌روند که این شکاف را کاهش دهند؟
تعرفه بیمه‌ای نباید با تعرفه بخش خصوصی یکسان باشد، بلکه من معتقد هستم باید از آن پایین‌تر باشد. چرا که دندان‌پزشکی که در هر صورت بیماران خود را دارد، هزینه خدمات خود را همان لحظه نقداً دریافت می‌کند، اما شرکت‌های بیمه، سهم خود از هزینه خدمات را با کمی تأخیر پرداخت می‌کنند. بنابراین مطب‌هایی که مراجعین کمتری دارند تمایل دارند با بیمه‌ها کار کنند. این تعامل آرام‌آرام می‌تواند به تعادلی برسد که هر سه رأس این سه‌ضلعی، یعنی دندان‌پزشک و بیمار و شرکت بیمه به یک رضایت نسبی برسند.

آیا در نظر گرفتن تعرفه پایین‌تر، سبب ترغیب دندان‌پزشکان برای کاهش کیفیت کار خود نمی‌شود؟
ما در سندیکای بیمه تعرفه‌ای را در نظر می‌گیریم که با مواد مصرفی متوسط رو به بالا سود معقولی را برای درمانگر، چه در کلینیک و چه در مطب ایجاد کند. نه اینکه دندان‌پزشک برای رعایت کردن تعرفه ناچار شود از مواد نامرغوبی استفاده کند.

یکی از عواملی که سبب برهم خوردن تعادل بازار تعرفه خدمات دندان‌پزشکی می‌شود، شرکت‌های شبه‌بیمه‌ای و تعرفه‌های نامعقول آن‌ها با اختلاف فاحش با تعرفه رایج در بخش خصوصی است. راه‌حل چیست؟
در حال حاضر تعدادی شرکت در قالب شرکت تعاونی خدمات دندان‌پزشکی یا حتی خارج از آن، مدعی می‌شوند که خدمات دندان‌پزشکی ارائه می‌دهند و با چند مرکز درمانی در تهران و حتی نقاط مختلف کشور ارتباط برقرار می‌کنند و آنان را به‌عنوان مراکز تحت کنترل و تحت پوشش خود معرفی می‌کنند و تعرفه‌ای اعلام می‌کنند که عموماً درصد بالایی تخفیف را دربر می‌گیرد یا از راه‌های مختلف تعرفه را آن‌قدر پایین می‌آورند که بیمه‌شدگان را به خود جذب ‌کنند، اما این شرکت‌ها هم ضرر نمی‌کنند و از روش‌های مختلف استفاده می‌کنند که هم به سود خود برسند و هم بیمه شده احساس کند که نفع زیادی برده است. در نهایت بعد از گذشت چند سال، بیمار متوجه می‌شود که سطح کیفی خدماتی که دریافت کرده، بسیار پایین بوده است. هیچ‌یک از این شرکت‌ها مجوز ندارند و به اعتقاد من، از آنجایی که از طریق پیامک و همچنین تبلیغات رسانه‌ای و کاغذی افراد را به خود جلب می‌کنند، مقتضی است واحد تبلیغات سازمان نظام پزشکی که در حال حاضر هم سعی بر نظارت بر تبلیغات آن‌ها دارد، در این زمینه بیشتر تلاش کند و همچنین دانشگاه‌های علوم پزشکی با فعالیت آن‌ها برخورد کنند. شاید سندیکای بیمه هم بتواند با مشارکت وزارت بهداشت این شرکت‌ها را حذف کند. چرا که این تعرفه‌ها ذهن بیمه شده را منحرف می‌کند و سبب می‌شود احساس کند تمام مبالغ بالاتر از تعرفه‌ای که شرکت‌های شبه‌بیمه‌ای اعلام می‌کنند سود دندان‌پزشک است.

حال رویکرد کمیته تدوین تعرفه‌ها برای کنترل هزینه خدمات دندان‌پزشکی چیست و چقدر در مسیر هدف خود پیش رفته است؟
در حال حاضر کار تعیین تعرفه‌ها بیشتر به وزارت بهداشت محول شده و معاونت درمان و معاونت بهداشتی این وزارتخانه، به این کار مشغول هستند. رویکرد آن‌ها هم تعیین ارزش خدمات و جزییات آن از قبیل سهم دستمزد و مواد مصرفی و غیره است، اما من به شخصه معتقد هستم که تعیین این جزییات برای بخش خصوصی کار را سخت می‌کند. بنابراین، می‌توان آن‌ها را برای بیمه‌های مکمل و تعرفه‌های دولتی لحاظ کرد و برای بخش خصوصی هم بر مبنای همین تعرفه‌ها عددی را به‌عنوان سقف در نظر گرفت. مشکل اینجا است که در حال حاضر، رویکرد وزارت بهداشت بر کاهش تعرفه‌ها قرار گرفته است، اما این چاره کار نیست. چرا که اگر دندان‌پزشک، مشاهده کند تعرفه‌ بیمه‌ها پایین است و مقرون به صرفه نیست، با آن‌ها قرارداد نمی‌بندد و نرخ آزاد را از بیمار دریافت می‌کند.

منبع:دندانه