سرنوشت دندانپزشکان در دوره شیوع ویروس کرونا

 

دکتر علی مرسلی

دیگر همه متوجه شده‌اند که کرونا آن‌طور که چینی‌ها وانمود می‌کردند، یک ویروس سرماخوردگی ساده نبوده است! کروناویروس آمده است که به این زودی‌ها نرود. آمده است که کلی از پیش‌فرض‌های زندگی ما را علی‌الظاهر تغییر دهد. ادامهٔ این متن به این پرداخته‌ام که رویکرد فردی ما نسبت به شرایط حاضر برای تاب‌آوری و بقا در رشتهٔ دندانپزشکی چیست و چه مواردی را باید برای آیندهٔ طبابت خود لحاظ کنیم.

یکم: در دام تله‌های ویروسی نیفتیم!
اطلاعات ضدونقیض در مورد همه‌چیز این قضیه ازجمله نحوهٔ انتقال، علائم، سیر بیماری و درمان کرونا ویروس فراوان است! ما در مورد بقای ویروس روی سطوح، امکان انتقال آن از طریق هوا و سیر بیماری چیزهایی میدانیم اما واقعیت این است که ندانسته‌های موثق ما بسیار بیشتر از دانسته‌های نامطمئن ماست. تمامی منابعی که برای شما گایدلاین ارائه می‌کنند در لحظه‌ای که من این متن را می‌نویسم با عرض پوزش دارند مزخرف می‌گویند! دلیل آن‌هم بسیار ساده است. وقتی‌که ما حتی در مورد نحوهٔ انتقال بیماری کلی اطلاعات ضدونقیض (تا این لحظه) داریم، هیچ گایدلاینی هم نمی‌توانیم ارائه کنیم. گایدلاین تعریف مشخصی دارد ارائهٔ آن بر اساس دانش مبتنی بر شواهد است. وقتی چنین دانشی هنوز تولید نشده است پس صحبت از گایدلاین در شرایط فعلی عبث است. پس هر چه که تا این لحظه می‌شنوید و می‌خوانید (ازجمله خود این متن) هر اسمی اعم از توصیه‌نامه، نظر شخصی، استدلال منطقی و برداشت از شواهد فعلی موجود و … می‌توانند داشته باشند ولی گایدلاین علمی نیستند و نمی‌توانند باشند! شروع درمان دندانپزشکی براساس گایدلاین پیشگیری از کرونا ویروس به یک شوخی شبیه است و یک تلهٔ ذهنی در این شرایط بحرانی است.

گایدلاین سرماخوردگی یا آنفولانزا در دندانپزشکی چیست؟ بیماران ناقل آنفولانزا یا سرماخوردگی را چه طور ما شناسایی می‌کردیم؟ اگر به تکست‌هایمان مراجعه کنیم متوجه خواهیم شد که چنین گایدلاین‌هایی وجود خارجی ندارند! پس چاره چیست؟ تکلیف چیست و آیا باید در دندانپزشکی کشور تا اطلاع ثانوی تخته شود؟

دوم: دانسته‌های فعلی ما در مورد ویروس کرونا چه چیزی را نشان می‌دهد؟
تا این لحظه دانسته‌های ما در این حد است که این ویروس هم از راه تماس با سطوح و سپس تماس دست آلوده با مخاط (دهان، چشم و بینی) و همچنین از راه تنفس (Airborne spread) پتانسیل انتقال دارد. مشکل اساسی اینجاست که گیرنده‌های ACE2+ که احتمالاً گیرندهٔ کرونا ویروس دارند، در سلول‌های اپیتلیوم مجاری غدد بزاقی هم حضور دارند! فاجعه اینجا آغاز می‌شود. چرا که دهان باز بیمار، کار کردن روی دهان باز بیمار، هوای پوآر و حرکت وسال چرخشی خصوصاً توربین احتمالاً می‌تواند ویروس را تا شعاعی نامعلوم و تا مدت‌زمانی نامعلوم در هوا پخش کند و احتمال دارد که فرد دیگری با تنفس این هوا، مبتلا به ویروس شود. پس چیزی که ما می‌دانیم این است: حضور در اتاق درمان دندانپزشکی ممکن است فرد را در معرض ابتلا به بیماری کرونا قرار دهد.

اما چیزی که ما نمی‌دانیم این است که آیا ویروس کرونا از مسیر مطب‌های دندانپزشکی منتقل می‌شود یا خیر؟ این که پتانسیل یک مورد را با خود آن اشتباه بگیریم یک خطای ذهنی است! برای مثال در زمان‌های گذشته در مورد بیماری ایدز چنین خطای ذهنی مطرح شد. طوری که وحشت عمومی بیماران از ابتلا به ویروس HIV مشکلات زیادی را برای دندانپزشکان پیش آورد؛ اما تقریباً تا به امروز ما با موارد تائید شده‌ای که با مراجعه به دندانپزشک HIV مبتلا شده‌اند مواجه نشده‌ایم. برآورد پتانسیل خطر بسیار بیشتر از خود خطر بود که البته مزایایی هم داشت. مزیت اصلی ارتقای استانداردهای کنترل عفونت درمان دندانپزشکی به سطحی بود که هر بیمار مراجعه‌کننده را به‌طور پیش‌فرض بیمار ناقل HIV فرض کنیم؛ اما در نظر بگیرید که بیمار ناقل این ویروس به ما مراجعه می‌کند، بزاق آغشته به خون بیمار می‌تواند حاوی ویروس باشد، دستکش‌های معاینهٔ لاتکس و وینیل، تک‌تک حائز استاندارد تائید شده نیستند! یعنی اگر یک بسته دستکش را تست کنیم احتمالاً تعداد زیادی از دستکش‌ها بتوانند ویروسی در سایز HIV را از خود عبور بدهند. یک زخم روی دست دندانپزشک هم می‌تواند مسیر انتقال خوبی باشد! پس روی کاغذ، وقتی ما برای ناقلین HIV کار درمانی انجام می‌دهیم در خطریم! روش‌های کنترل عفونت ما هم اگرچه برای این ویروس ارتقا یافته‌اند ولی بدون خلل نیستند! اما تابه‌حال موردی که دندانپزشک از بیمارش به ویروس HIV دچار شود (البته از راه درمان دندانپزشکی و نه راه‌های دیگری که ممکن است به ذهنتان خطور کند!) گزارش نشده است!

وجود پتانسیل خطر به معنی وجود خطر واقعی نیست. سالانه حدود ۲۸ هزار نفر در تصادفات رانندگی در ایران کشته می‌شوند ولی هیچ گایدلاینی بیرون نرفتن از منزل را برای دچار تصادف نکردن پیشنهاد نکرده است! یعنی از هر صد هزار ایرانی ۲۸ نفر در یک سال جان خود را در تصادف رانندگی ازدست‌داده‌اند درحالی‌که این رقم برای انگلستان در همان سال ۳ نفر از هر صد هزار نفر بوده است.

پذیرش پتانسیل خطر انتقال بیماری کرونا از راه دندانپزشکی دیر یا زود اتفاق خواهد افتاد! پروتکل‌های متنوعی تاکنون برای کاهش خطر انتقال و ابتلا معرفی‌شده و در آینده هم معرفی خواهند شد ولی واقعیت این است که متد طبابت ما تغییر چشمگیری در کوتاه‌مدت نخواهد کرد.

سوم: چه باید بکنیم؟
ما باید دندانپزشکی را-کاری که برای آن آموزش‌دیده‌ایم- انجام بدهیم و مطب‌ها را بازکنیم. توقف شیوع کرونا فقط با واکسن ممکن است. تا ساخت یک واکسن قطعی برای ویروس کرونا، زمان غیرقابل‌پیش‌بینی فاصله‌داریم. این زمان می‌تواند بیش از یک سال باشد، یا اینکه حتی یک واکسن قطعی در عمر کاری ما تولید نشود یا واکسنی تولید شود که پیشگیری صددرصدی نداشته باشد (مانند واکسن آنفولانزا). در تمامی این سه حالت ریسک درمان‌های دندانپزشکی پابرجا خواهد بود.

استراتژی درست برای هر دندانپزشکی کاهش ریسک است. کاهش ریسک به هر نحو ممکن قابل‌تحسین است. در هفته‌های اخیر شاهد این بودیم که دندانپزشکان روش‌های مختلف و بعضاً حتی عجیبی را برای کاهش ریسک انتقال بیماری ابداع کرده‌اند. قرار دادن سر بیمار در آکواریوم (!) تا نصب سیستم‌های تهویهٔ بیمارستانی و اسکرینیگ مراجعین به روش‌های مختلف مانند تب سنجی، پالس اکسیمتری و … . هر تلاشی که در جهت کاهش ریسک انتقال صورت می‌گیرد، قابل‌تحسین است؛ اما این روش‌ها استاندارد پیش‌گیری و گایدلاین نیستند و نخواهند بود و قرار هم نیست که پتانسیل انتقال بیماری را صد درصد کاهش دهند.

نیاز به درمان‌های دندانپزشکی مردم قابل مرتفع شدن و حتی تأخیر نیست. تعریف اورژانس دندانپزشکی نامعتبر و مبهم است. ما در دندانپزشکی چیزی به اسم تریاژ اورژانس نداریم. درمان الکتیو در دندانپزشکی مفهوم چندانی ندارد (به جز درمان‌های زیبایی صرف و ارتودنسی‌های زیبایی که می‌توان آن‌ها را الکتیو طبقه بندی کرد). ازنظر تکنیکی ما دو اورژانس تهدیدکنندهٔ حیات داریم (آبسهٔ لودویگ و ترومبوز سینوس کاورنوس) که هر دو بیمارستانی هستند و ربط چندانی به مطب‌های دندانپزشکی نداشته و الآن هم ندارند! بقیهٔ موارد درمان‌های غیرزیبایی طیف بسیار وسیعی را در برمی‌گیرد که می‌تواند از پالپیت تا ترومای دندان‌ها، حساسیت دندانی، تیزی یک لبهٔ شکستهٔ ترمیم یا دندانی باشد که اگر ترمیمش اصلاح‌نشده یا روکش نشود در معرض شکستگی تاج و ریشه است. تریاژ اورژانس برای این طیف وسیع درمان‌های غیرزیبایی مفهوم چندانی ندارد! برحسب کیفیت نیاز بیمار هر کدام از این موارد می‌تواند اورژانسی باشد یا به تأخیر بیفتد.

از طرف دیگر انجام درمان اورژانسی نظیر آنچه در توصیه‌نامه‌ها صورت گرفته (پالپوتومی، پالپکتومی و پانسمان) بی‌معنی و غیرعلمی است! توصیه‌کنندگان این روش احتمالاً تصور می‌کردند که ویروس کرونا فقط در مرحلهٔ آبچوره منتقل می‌شود یا کرنومتر دارد و فقط در یک ربع دوم درمان انتقالش را استارت می‌زند درحالی‌که اگر دراپلت‌ها و آئروسل‌ها را احتمالاً ناقل ویروس بدانیم، قاعدتاً باید در مرحلهٔ تراش تا تعبیهٔ حفرهٔ دسترسی بیشترین انتقال صورت گیرد.

چهارم: ترس مسری‌تر از کرونا!
کرونا بیماری ساده‌ای آن‌طور که چینی‌ها اوایل وانمود کردند نبوده است. میزان سرایت بیماری و قدرت بیماری‌زایی آن، آن‌قدر جدی است که آن را محتملاْ مهم‌ترین بحران پاندمی صدسال اخیر کرده است؛ اما واقعیت این است اصل احتیاط بیش‌ازحد هم خودش بی‌ضرر و آسیب نیست! سلامت مسئلهٔ مهمی است و شوخی‌بردار نیست اما ما هرقدر که افراطی محتاط‌تر شویم، اقدامات بیشتری برای پیشگیری از آسیب‌هایی صورت می‌دهیم که با احتمال خیلی اندک حادث می‌شوند یا اینکه هرگز اتفاق نمی‌افتند! این احتیاط افراطی هزینهٔ هنگفتی را روی دستمان خواهد گذاشت. زیگمونت باومن معتقد است که در دو قرن اخیر مراقبت بهداشتی تبدیل به نبردی ازلی و ابدی علیه بیماری شده است؛ یعنی بیماری دیگر از حوزهٔ مرئی وارد حوزهٔ نامرئی شده و ما خطر بیماری را دهه‌هاست همیشه حس می‌کنیم و نسبت به آن ترس و وحشت داریم. به‌محض یک مشکل سلامتی سریع به بدترین موارد مانند سرطان مشکوک می‌شویم و پول‌های زیادی را سالانه صرف چکاپ خود می‌کنیم

در غرب به دلیل رویکرد ملوریستی لیبرالیسم، طبیعی است که دولت‌ها در پی مداخله برای حفظ جان شهروندانشان باشند. اصل مواجههٔ بیشتر دولت‌های پیشرفتهٔ غربی با کرونا بسیار ساده است، آن‌ها می‌گویند: ما نمی‌دانیم این ویروس دقیقاً چه مزخرفی است، پس سعی می‌کنیم مملکت را تعطیل کنیم و برای مدتی مردم را سیر نگه‌داریم تا بفهمیم چه خبر است! این دولت‌ها می‌دانند که تا ابد نمی‌توانند که فعالیت‌ها را متوقف کنند، از طرف دیگر می‌دانند که می‌توانند برای مدت محدود کشورهایشان را بدون فراگیری فقر، قحطی و گرسنگی اداره کنند. مسئلهٔ سوم هم اینکه آن‌ها از گذشته‌های دور سرمایه‌گذاری‌های هنگفتی روی تولید علم کرده‌اند و سهم بزرگی از تولید ناخالص داخلی‌شان به تحقیق و توسعه اختصاص داشته است، پس حدس می‌زنند که ممکن است راه‌حلی پیشگیری یا درمانی با شناخت بیشتر و خریدن وقت به دست آورند!

دید ملوریسمی یا بهبودگرایی غربی این‌طور است که تصور می‌کند همه‌چیز را با مداخله می‌توان به سمت بهبود شرایط یا حداقل کنترل فاجعه برد. با این دید قرنطینه کردن حتماً بهتر از قرنطینه نکردن است حتی اگر در درازمدت مشخص شود تأثیر چندانی نداشته، همین‌که بشر آن را نوعی مداخله و خارج از روال دست روی دست گذاشتن می‌یابد، بیشتر به سمت آن متمایل است.

اما در جهان سوم ما ممکن است که هزینه‌های مداخله تا این حد نداشته باشیم یا اینکه هزینه‌های مداخله برایمان بسیار سنگین‌تر از روال عادی بیماری تمام شود. در سال ۱۹۹۱ اپیدمی وبا در کشور پرو شروع شد و بیش از هفت‌صد هزار نفر را مبتلا کرد که چندین هزار نفر از این مبتلایند جانشان را از دست دادند. علت این فاجعه این بود که به تقلید از برخی کشورهای غربی کلر را به آب آشامیدنی اضافه نمی‌کردند چراکه می‌گفتند ممکن است کلر برای سلامتی مضر باشد! مثال دیگر فشار حامیان محیط‌زیست برای ممنوعیت استفاده از د.د.ت بود که به بازگشت شیوع مالاریا و مرگ حدود پنجاه میلیون نفر در اثر مالاریا در کشورهای فقیر در نیمهٔ دوم قرن بیستم منجر شده است!

این مثال‌ها برای این نیست که بگوییم قرنطینه شهرها یا تعطیل کردن کسب‌وکارها و به‌طور جزئی مطب‌های دندانپزشکی کار اشتباهی است! برای کنترل بیماری احتمالاً این روش‌ها بهترین مداخلات ممکن بوده است؛ اما صحبت بر سر این است که قرار نیست ما به روش‌های جهان‌سومی، در کشوری جهان‌سومی متدهای جهان اولی پیاده کنیم و تصور کنیم که همان نتایج را خواهیم گرفت!

تمرکز روی کرونا نباید ما را از دیدن مشکلات ایاتروژنیک مداخلاتمان بازدارد. چند صد نفر در طول این مدت کوتاه از مصرف متانول جان‌باخته‌اند، احتمالاً تعداد عارضه‌های طولانی‌مدت بسیار بیشتر از مرگ‌ومیرهاست. میلیون‌ها دانش‌آموز به دلیل اینکه دسترسی به اینترنت و تلفن هوشمند و تبلت ندارند از آموزش بازمانده‌اند و گرفتار شکاف آموزشی شده‌اند. فقر در آینده می‌تواند معضلی کشنده باشد. در کنار این‌همه مسئله دشوار، تعطیلی مطب‌های دندانپزشکی هم در کشوری که بار خدمات دندانپزشکی به مردم بر عهدهٔ بخش خصوصی است، مشکل دندان‌های مردم را برای حتی یک ساعت یا یک روز نمی‌تواند معلق کرد و مشکل کماکان پابرجاست!

کسانی که از تعطیلی نامحدود و بدون پشتوانهٔ مطب‌ها تا زمان درمان آخرین بیماری کرونایی صحبت می‌کنند تصور درستی از نیازهای مردم و البته دندانپزشکان ندارند. همان‌طور که سرکار رفتن پزشک، پلیس کارمند بانک و دست‌فروش مترو هر کدام بنا به دلایلی در ایام کرونا اجتناب‌ناپذیر است، طبابت دندانپزشکان ‌هم در این ایام پیش رو چه با کنترل بیماری و چه با همین شرایط نامشخص اجتناب‌ناپذیر خواهد بود.

پنجم: تغییرات دندانپزشکی در آینده
به‌مرور ممکن است ما شاهد تغییراتی در پروتکل‌های همهٔ درمان‌های دندانپزشکی باشیم. مثلاً نباید تعجب کنیم که اگر در آینده تعداد ساکشن‌های مورداستفاده، قطر آن‌ها و قدرت مکش آن‌ها کلن تغییر کند. یا اینکه ببینید در جراحی و پروتز هم انواعی از ایزوله شبیه رابردم اندو و ترمیمی استفاده می‌شود. یا اینکه شکل توربین‌ها و مکانیسم تراش آن‌ها به‌گونه‌ای دیگر شده یا از لیزرهای تکامل‌یافته نسل‌های بعد جایگزین توربین برای تراش شوند.

مکانیسم‌های پذیرش بیمار و اسکرینیگ هم ممکن است عوض شود. بعید نیست که در صورت ارائهٔ تست‌های ارزان سریع، ما از بیماران در آینده، یک ساعت قبل از مراجعه تست کرونا درخواست کنیم یا اینکه در مطب‌های خود کیست‌های تشخیص سریع داشته باشیم. در صورت ارائهٔ واکسن هم ممکن است ارائهٔ کارت واکسیناسیون شرط پذیرش بیماران آینده در مطب‌های دندانپزشکی باشد.

اسکرینیگ تشخیصی ما در بدو ورود بیماران هم ممکن است تغییر کند. غیر از تب سنجی و پالس اکسیمتری و خوداظهاری بیمار، ممکن است که دوربین‌های پیشرفتهٔ دمای بدن، روش‌های آزمایشگاهی تشخیصی سریع یا اینکه حتی شاید استفاده از سگ‌های بیماریاب و … هم در آیندهٔ نزدیک در صورت عدم ارائهٔ واکسن مؤثر مطرح شوند!

سیستم‌های تهویهٔ مطب‌ها، فواصل درمان بیماران و حتی نحوهٔ وقت دهی و پذیرش بیماران ممکن است که شامل پروتکل‌های جدید شوند. مثلاً توصیه شود که بیماران بالای شصت‌وپنج سال حتماً به‌عنوان اولین بیمار روز پذیرش شوند!

ششم: پس قوانین چه می‌گویند؟ نهادهای صنفی چه کمکی می‌کنند؟
واکنش‌های نهادهای صنفی دندانپزشکی کشور در رابطه به شیوع بیماری کرونا بسیار کاریکاتوری و بی‌اثر بود. درحالی‌که انجمن دندانپزشکی امریکا با مذاکره با مقامات بالادست توانست امکان دریافت دو وام EIDL و PPP را که وام‌های زمان اضطرار هستند برای دندانپزشکان بگیرد و از ورشکستگی آن‌ها ممانعت کند، نهادهای صنفی دندانپزشکی نه‌تنها نتوانستند دندانپزشکان را مانند بسیاری از اصناف شامل تأخیر سه‌ماهه سررسید اقساط بکنند! در عوض با انتشار دستورالعمل، از دندانپزشکان خواستند که ترجیحاً مطب‌ها را تعطیل کنند! به مشکلات اقتصادی ما توسط دولت کوچک‌ترین کمکی صورت نخواهد گرفت! نهادهای صنفی هم نه قدرت، نه توان و نه حتی نیت کمک به دندانپزشکان را دارند! نهادهای صنفی ما آن‌قدر غیر صنفی و بی‌عرضه هستند که حتی از تنها کاری که از دستشان برمیاید یعنی ارائهٔ تعداد آمار ابتلای دندانپزشکان کشور یا حتی فوتی‌ها، ناتوان بودند! درحالی‌که مثلاً تاکسیرانی، مترو، بانک مرکزی و آمار از میزان ابتلا و فوتی‌های اعضای جامعهٔ خود ارائه دادند و احتمالاً اگر پیک موتوری‌ها و زباله گردها هم اتحادیهٔ صنفی داشتند اولین اقدامشان ارائهٔ آماری ازاین‌دست بود! پس توصیه‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های نهادهای صنفی که نه دانایی لازم برای برآورد شرایط و نه قدرت لازم برای تغییر شرایط را دارد تقریباً به هیچ نمی‌ارزد!

هزینه‌های سرپا نگه‌داشتن یک بیزنس دندانپزشکی پایین نخواهد بود. حتی اگر بحران کرونا را پشت سر بگذاریم، بحران ارزی هزینه‌های ما را افزایش چشمگیری خواهد داد. به‌علاوه تحریم‌ها مانع دسترسی ما به بازارهای محصولات و تجهیزات دندانپزشکی با قیمت‌های رقابتی کماکان مانند قبل خواهد بود. در میان‌مدت هم به دلیل اینکه احتمالاً واردات کالاهای دندانپزشکی به دلیل اختلال جریان ترانزیت زمینی و هوایی به خاطر کرونا مختل شده است، کاهش منابع در بازار نسبت به تقاضا به ناگهان افزایش قیمت شدید ایجاد خواهد کرد. به همهٔ این‌ها رکود تورمی که باعث فقر بیشتر مردم و محرومیت اقشار بیشتر از توان پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی است را اضافه بکنید. برای همهٔ این مشکلات نهادهای صنفی و ارگان‌های دولتی نه اولویت و راه‌حلی نخواهند داشت. حتی در مورد مالیات و تعرفه هم همهٔ فعالیت‌ها و انرژی‌های صرف شده به زیان ما دندانپزشکان احساس خواهد شد! پس عملاً ما در این عرصه بدون همبستگی صنفی و بدون وجود نهادهای مدافعمان به‌صورت تک‌تک مجبور به بقا هستیم!

منبع:دندانه