ارتقای سلامت دهان و متولیان سلامت

 

ارزیابی کارنامه وزارت بهداشت در حوزه سلامت دهان در دو دهه اخیر

دکتر هدیه توتونی
دکترای سلامت دهان و دندان‌پزشکی اجتماعی
عضو هیات‌علمی دانشکده دندان‌پزشکی مشهد

«نیمی از کودکان ایرانی تا سن سه سالگی به پوسیدگی دندان دچار می‌شوند»، «تنها حدود ۱۲% از کودکان شش ساله توانسته‌اند دندان‌های شیری خود را تا این سن سالم نگه دارند»، «کمتر از نیمی از کودکان ایرانی تا ۱۲ سالگی توانسته‌اند تمام دندان‌هاشان را سالم نگه دارند»، «نزدیک به یک سوم ایرانیان میا‌نسال، در یک یا هر دو فک بی‌دندانی کامل دارند»، «۶۰ درصد افراد بالای ۶۵ سال کشور بی‌دندان هستند».
جملات بالا گزیده‌ای از سرتیترهای خبری رسانه‌های ایران در دهه اخیر است که هر از گاهی با ارائه آمار از سوی مسئولین وزارت بهداشت در مصاحبه‌هایی به مناسبت‌های مختلف به گوش می‌رسد. برداشت اول این است که وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت مردم در پیشگیری از بیماری‌های دهان و دندان، در انجام رسالت خود ناکام مانده است و سوال اینکه تا کنون این وزارتخانه چه فعالیت‌ها و برنامه‌هایی را برای ارتقای سلامت دهان و دندان مردم داشته که علی‌رغم اجرای آن برنامه‌ها، بُردار وضعیت دهان و دندان مردم به سمت بیماری است و نه سلامت.

در ۲۰ سال اخیر، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان یکی از متولیان سلامت مردم، طرح‌ها و برنامه‌هایی را برای گروه‌های سنی مختلف و به ویژه کودکان و مادران باردار داشته که می‌توان آنها را در هفت حیطه فهرست کرد:
۱- برنامه ملی وارنیش فلوراید در مراکز بهداشتی درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی و مدارس:
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال ۱۳۸۲(۲۰۰۳) این طرح مناسب را در مراکز بهداشتی-درمانی برای کودکان زیر ۱۲ سال، آغاز کرد.
این طرح پس از وقفه‌ای چند ساله، دوباره در سال ۱۳۹۰ با همکاری وزارت آموزش و پرورش در مهدکودک‌ها و مدارس ابتدایی برخی شهرها اجرا شد و در سال ۱۳۹۴ (۲۰۱۵) با انعقاد تفاهم‌نامه‌ای بین دو وزارتخانه بهداشت و آموزش و پرورش، همزمان در مراکز بهداشتی درمانی و مدارس با استفاده از نیروهای وزارت بهداشت و نیز همکاری مربیان مدارس در سطح گسترده‌تری ادامه پیدا کرد.
۲- آموزش بهداشت در مراکز بهداشتی درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی:
از دیگر اقدامات وزارت بهداشت می‌توان به آموزش بهداشت دهان و دندان مادران کودکان خردسال اشاره کرد. این اقدام آموزشی در زمان اولین معاینه دهان و دندان کودکان که تا سال ۱۳۹۲ در ۲۴ ماهگی انجام می‌شد، صورت می‌گرفت. تا آن سال، آموزش بیشتر به صورت شفاهی بود و بسته به شخص کارشناس می‌توانست زمان‌بندی آن متفاوت باشد یا انجام نشود. از سال ۱۳۹۲ تا کنون، آموزش مراقبت‌های دندانی به آموزش‌های دوران بارداری افزوده شده و هدف برنامه این است که از زمان تولد نوزاد تا ۱۴ سالگی، آموزش‌های لازم را برای حمایت از سلامت دهان به مادر و کودک ارائه دهد.
۳- برنامه فیشورسیلانت دندان‌های آسیای اول دائمی دانش آموزان پایه اول ابتدایی در مراکز بهداشتی درمانی:
این برنامه در سال‌های ۱۳۸۲ و ۱۳۸۳ در مراکز بهداشتی درمانی و در زمان ثبت نام کودکان پایه اول ابتدایی در قالب طرح سنجش سلامت انجام شد، اما به صورت برنامه همیشگی تداوم نداشت.
۴- برنامه ملی استفاده از دهان‌شویه فلوراید در مدارس ابتدایی:
توزیع و استفاده از دهان‌شویه حاوی فلوراید برای دانش آموزان مدارس ابتدایی در طرح مشترکی بین وزارتخانه‌های بهداشت، درمان، آموزش پزشکی و آموزش و پرورش به صورت هفتگی در مدارس، در سال ۱۳۸۰ آغاز شد و نزدیک به چهار سال تداوم داشت.
۵- برنامه آموزش بهداشت در مدارس ابتدایی: از سال‌های ۷۶- ۱۳۷۵ در مدارس ابتدایی آموزش‌هایی برای مراقبت از دندان‌ها و روش‌های مسواک زدن و استفاده از نخ دندان توسط دندان‌پزشکان شاغل در شبکه‌های بهداشتی – درمانی اجرا شد که تا امروز نیز در بیشتر شهرها و به وِیژه شهرهای بزرگ ادامه دارد.
۶- معاینه‌های ملی دهان و دندان کودکان ۳ تا ۱۲ ساله کشور و گزارش سیمای سلامت دهان کودکان ایرانی به تفکیک هر استان در سه دوره، سال‌های ۱۳۷۷، ۱۳۸۳ و۱۳۹۱.
۷- آموزش در دانشکده‌های دندان‌پزشکی: با هدف تمرکز بیشتر بر پیشگیری و تقدم آن بر درمان، وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۰ اقدام به تصویب نهایی و اجرای کوریکولوم جدید دوره عمومی دندان‌پزشکی کرد تا بر اساس این برنامه آموزشی دندان‌پزشکانی با رویکرد پیشگیرانه و کمتر درمانگرا تربیت کند. این برنامه در بیشتر دانشکده‌های دندان‌پزشکی ایران برای دانشجویان ورودی مهرماه سال ۱۳۹۱ اجرایی شد.

با توجه به فعالیت‌های فوق و مقایسه آنها با برنامه‌های سایر کشورها در سایت سازمان جهانی سلامت (World Health Organization/WHO) می‌توان به «لازم بودن و کافی نبودن برخی برنامه‌ها»، «ضروری نبودن برخی دیگر» و «منطقی بودن نتیجه حاصل» از برنامه‌های فوق پی برد. اما حلقه‌های گمشده در زنجیره برنامه‌های وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی کدامند که علی‌رغم داشتن برنامه و انجام فعالیت‌های اجرایی، گزارش مسئولین وزراتخانه متبوع در کنار نتایج معاینات ملی سال‌های ۱۳۷۷، ۱۳۸۳ و ۱۳۹۱ حاکی از روند افزایشی شدت پوسیدگی دندان (DMFT/S, dmft/s) در کنار فراوانی (N/%) آن در تمامی گروه‌های سنی است؟

اثربخشی استفاده از محصولات فلوراید از قبیل دهان‌شویه و وارنیش در گروه‌های پرخطر برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در پژوهش‌های متعدد ثابت شده است. اما آنچه از ضروریات اجرایی چنین برنامه‌هایی انتظار می‌رود، ارزیابی دوره‌ای این طرح‌ها و نظارت بر اجرای صحیح دستورالعمل در تمامی مراکز شهری و روستایی و مناطق برخوردار و کمتر برخوردار و نه فقط توجه به تعداد موارد خدمات انجام شده است. اجرای چنین برنامه‌هایی در صورت رعایت صحیح دستورالعمل، پایش و در صورت نیاز اصلاح و یادآوری آموزش کارکنان و تداوم برنامه در سنوات مناسب و متوالی و نه در مقاطع زمانی گسسته، می‌تواند در سطح متوسط بر سلامت دهان و دندان بخش بزرگی از جمعیت در معرض خطر اثرگذار باشد.
«شیوه‌های آموزشی بهداشت دهان و دندان ناکارآمد است». این جمله گفته مقام مسئول در یک کشور توسعه‌یافته و به عبارتی “از ما بهتران” نیست، بلکه حاصل ۲۰ سال تجربه یکی از کارشناسان مسئول وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی است که در تیرماه ۱۳۸۶ با توجه به آمار ۶۹ درصدی پوسیدگی دندان شماره ۶ (آسیای اول دائمی) کودکان ۱۲ ساله گفته شده است. پژوهش‌های انجام شده در کشور، هم‌راستا با نتایج پژوهش‌های کشورهای توسعه یافته نشان داده است که صرفا افزایش آگاهی منجر به تغییر نگرش و به دنبال آن تغییر رفتار نمی‌شود و فرضِ چنین رابطه خطی برای انسان، آفریده‌ای با پیچیدگی‌های رفتاری و ذهنی، ساده اندیشانه است. تغییر پایدار رفتار، حمایت محیط و ضمانت اجرایی را از جانب سیاست‌گذار می‌طلبد و معمولا نگرش، آخرین جزیی است که در ذهن انسان تغییر خواهد کرد. فرضِ رابطه‌ای خطی بین افزایش آگاهی و تغییر رفتار در صورت عدم حمایت محیط و نادیده گرفتن سائق‌ها، انگیزش و ویژگی‌های رفتاری و تکامل اجتماعی هر گروه سنی، آموزش را به امری تکراری و بی‌ارزش بدل کرده و اغلب منجر به سرزنش مردمی می‌شود که خود قربانی زیستن در محیطی ناسالم هستند. اگر صرفا افزایش آگاهی منجر به تغییر طولانی مدت رفتار و در نهایت حفظ سلامت دهان و دندان و ارتقای آن می‌شد، منطقی است فکر کنیم سلامت دهان و دندان متولیان سلامت در وزارتخانه متبوع، باید در مقایسه با هم سن و سالان خود در جامعه و استانداردهای سازمان جهانی سلامت در وضعیت مطلوبی قرار داشته باشد. اما گزارش مراسم روز دندان‌پزشکی در فروردین ماه ۱۳۹۴، نشان دهنده وضعیت نه چندان مطلوب سلامت دهان و دندان مسئولین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. به عنوان مصداقی بر این امر، می‌توان وضعیت سلامت دهان و دندان کلیه کارکنان وزارت متبوع را نیز به این آمار افزود.

با این حال، آموزش مدون و برنامه‌ریزی شده مراقبت‌های دندانی به مادران باردار و دانش آموزان با در نظر گرفتن تناسب نوع رسانه آموزشی با ویژگی‌های ذهنی و اجتماعی مردم ایران در کنار سایر برنامه‌های ارتقای سلامت می‌تواند در سطح متوسط بر سلامت دهان و دندان بخش بزرگی از جمعیت در معرض خطر موثر باشد. نظارت بر اجرای صحیح برنامه‌های آموزشی و جلوگیری از بهره‌مند سازی چندباره افراد برخوردارتر و عدم بهره‌مندی قشرکمتر برخوردار از نکات اجرایی حائز اهمیت این برنامه‌هاست.

«۹۰ درصد دانش آموزان مشکلات دهان و دندان دارند» این گفته رییس اداره سلامت دهان و دندان در آبان ماه ۱۳۹۴ است که نشان می‌دهد آموزش در محیطی که خود، پشتیبان آموخته‌های حاصل از آن آموزش نیست، نمی‌تواند اثریخش باشد. «مغزها و میوه‌ها خوبند، اما دکتر! به قیمت آنها هم توجه کنید! خرید یک کیک یا شکلات یا آبمیوه پاکتی بسیار ارزان‌تر و آسان‌تر است»،«چند خیابان را باید بالا و پایین بروم تا میوه پیدا کنم آن هم به اندازه یک میان وعده؟ در حالی که از هر دکه روزنامه یا بقالی یا دست‌فروش می‌توان با ۱۰۰۰ تومان، یک کیک یا آبمیوه پاکتی خرید». دندان‌پزشکان با این جملات آشنا هستند، جملات قربانیانی که سرزنش می‌شوند و وضعیت دهان و دندان و بدن‌شان نیز به دلیل عدم وجود محیطی حمایتگر به سمت بیماری پیش می‌رود. مسئولین وزارت بهداشت از ارتباط سلامت دهان و دندان با سلامت عمومی بدن و کیفیت زندگی آگاهند و به عنوان یکی از متولیان سلامت مردم دست‌کم طی ۲۰ سال اخیر تلاش‌هایی که در هفت بند به آن اشاره شد را انجام داده‌اند. در این میان اما، به نظر می‌رسد ارتباط زیادی بین برنامه‌های سایر وزارتخانه‌ها و سلامتی مردم دیده نشده است و تنها گزارش وضعیت موجود و تشکیل کمیته‌های مختلف با مشارکت مسئولین وزارت بهداشت را می‌توان در رسانه‌ها یافت. «سرانه مصرف قند و شکر در ایران در سال ۱۹۸۷ حدود ۲۶.۹ کیلوگرم بوده که این مقدار در سال ۲۰۰۶ به ۲۸.۹۷ و در سال ۲۰۰۷ به حدود ۳۳.۲۶ کیلوگرم افزایش یافته است، به طوری که به گفته بسیاری از کارشناسان جهانی، مصرف سرانه شکر در ایران ۳ کیلوگرم بالاتر از میانگین مصرف جهانی است». این گزارش، مصرف تنقلات شیرین متنوع موجود در بقالی‌های مناطق کمتر برخوردار و مغازه‌های نواحی بیشتر برخوردار را در نظر نگرفته است که با توجه به سبقت شدت و فراوانی پوسیدگی دندان کودکان روستایی در مقایسه با کودکان شهری در چهار سال گذشته[۱]، می‌توان به دسترسی آسان‌تر انتخاب‌های ناسالم در جای جای کشور اطمینان پیدا کرد. کشورهایی که در کنترل پوسیدگی دندان موفق بوده‌اند در کنار استفاده از روش‌های سیستمیک و موضعی محصولات فلوراید، سیاست‌های مناسبی نیز با تمرکز بر عوامل خطر مشترک پوسیدگی دندان با سایر بیماری‌های بدن از جمله دیابت و چاقی اتخاذ کرده‌اند. اختصاص مالیات به تولیدکنندگان شرینی و نوشیدنی‌های شیرین و گازدار و به تبع آن افزایش قیمت تنقلات و نوشیدنی‌های شیرین، کاهش قیمت تنقلات دارای شیرین کننده‌های جایگزین ساکاروز که مولد پوسیدگی دندان، دیابت و چاقی نیستند، افزایش دسترسی مردم به میوه‌ها و میان وعده‌های سالم و کم‌کالری که باعث پوسیدگی دندان نیز نمی‌شوند و کاهش قیمت آنها در مقایسه با تنقلات مضر، کاهش قیمت مغزها که تامین کننده ریزمغذی‌های ضروری بدن هستند در مقایسه با محصولات و تنقلات فرآوری شده و حاوی افزودنی‌های غیرمغذی و بعضا مضر، افزایش مالیات برای تولیدکنندگان دخانیات نمونه‌هایی از سیاست‌گذاری‌های حمایتگر سلامت و نظارت بر اجرای صحیح برنامه‌های ارتقای سلامت توسط تمامی متولیان آن در کشورهای مختلف است که تمرکز این سیاست‌گذاری‌ها بر «دسترسی آسانتر به انتخاب های سالم[۲]» برای کنترل بهتر و توامان پوسیدگی دندان، چاقی و دیابت بوده است. برنامه‌ای که اجرای آن از تمامی متولیان سلامت مردم انتظار می‌رود و کمترین خواسته آنهاست. اجرای چنین برنامه‌هایی با مشارکت وزارت بهداشت برای انجام فعالیت‌های بهداشتی و پیشگیرانه از بروز بیماری‌های دهان و وزارتخانه‌های بازرگانی، صنایع و کشاورزی که اتفاقا متولیان اصلی حفظ و ارتقای سلامت مردم هستند، می‌تواند در سطح بسیار گسترده بر سلامت بدن مردم به طور عام و سلامت دهان آنها به طور خاص اثرگذار باشد چرا که تمامی جمعیت کشور را تحت پوشش قرار داده و در ابتدایی‌ترین سطح در انتخاب‌های ساده و روزمره مردم در منزل و در محل کارشان اجرا می‌شود.
· آموزش دندان‌پزشکان در دانشکده‌های دندان‌پزشکی نیز تا حد زیادی تحت تاثیر همین سیاست‌گذاری قرار می‌گیرد. تربیت دندان‌پزشکانی که در دوره ۶ ساله تحصیل خود تفاوتی در تنقلات و میان وعده‌های موجود در بوفه دانشکده‌های دندان‌پزشکی با بقالی‌ها و مغازه‌ها ندیده‌اند و افزون بر آن، درس را از اساتیدی گرفته‌اند که به جز عده‌ای اندک در کشور، سایرین عمل‌کننده به آن چه می‌دانند و آموزش می‌دهند نیستند، نه تنها ارتقادهنده سطح سلامت دهان و دندان مردم نیست بلکه در حقیقت تربیت الگوهایی غلط برای پیشبرد مردم به سوی بیماری است. در این میان، افزودن انبوه واحدهای درسی با رویکردی پیشگیرانه با هدف تزریق آگاهی و بروز جادویی نگرش و رفتار مناسب پیشگیرانه و ارتقادهنده سلامت دهان را اگر نگوییم کاریکاتور، ساده اندیشانه است، چرا که تمامی دانشجویان و اساتید و کارکنان نیز همراه با سایر مردم بر کشتی بیماری‌زای محیطی ناسالم سوار شده‌اند.
با در نظر گرفتن شرایط فوق، آیا انتظار مشاهده رفتارهای خودمراقبتی از مردم و داشتن دندان‌هایی سالم و عاری از پوسیدگی و دهان و بدنی عاری از بیماری منطقی است؟ سلامت دهان و دندان مردم انعکاس کدام باور و کدام برنامه است؟
آیینه چون نقش تو بنمود راست/ خود شکن، آیینه شکستن خطاست (ناصرخسرو)

[۱] سیمای سلامت دهان و دندان کودکان ایرانی، سال ۱۳۹۱
[۲] Healthy choices, easier choices

منبع:دندانه