مروری کوتاه بر دلایل شکست لامینیت‌ها

 

دکتر سوده جباری
متخصص دندان‌پزشکی ترمیمی و زیبایی

چند ماه پیش عکس‌هایی از یک شومن معروف خارجی با دندان‌های لمینیت شده در کنار یک دندان‌پزشک ایرانی در شبکه‌های اجتماعی و گروه‌های دندان‌پزشکی بازتاب زیادی داشت. مدتی بعد اما، تصاویری از لامینیت‌های شکسته و جداشده این جناب سلبریتی پلاستیکی منتشر شد که خبر از شکست درمان دندان‌پزشک ایرانی می‌داد… «تو خود حدیث مفصل بخوان از این مجمل».
من «سعی کرده‌ام» در کارهای درمانی همکاران نه قاضی باشم و نه مدعی‌العموم! فیلر (failure) در درمان‌های دندان‌پزشکی وجود دارد و لب پر شدن و جدا شدن لامینیت هم شتری است که کم و بیش، دم در خانه همه ما «دندان‌پزشکان زیبایی‌کار» می‌خوابد. اما خبر فوق بهانه‌ای شد تا مرور کوتاهی بر دلایل شکست لامینیت‌ها که به عنوان درمان زیبایی انجام می‌شوند، داشته باشیم.

– تعاریف صحیح را بدانیم و به بیمارانمان بیاموزیم:
«شاید» لازم به یادآوری نباشد که تعریف درست ونیر و لامینیت چیست؛ شاید هم لازم باشد! لامینیت‌‌ همان ونیر است. پوسته نازکی که برای اصلاح مشکلات ظاهری دندان‌ها روی آن‌ها باند می‌شود و جنس ماده سازنده آن کامپوزیت یا انواع سرامیک است. ونیر (لامینیت) با روش مستقیم یا روش غیرمستقیم ساخته می‌شود. مثلا آنچه با نام «ونیر کامپوزیت» رواج دارد،‌‌ همان لامینیت کامپوزیت مستقیم است. یا نام دیگرلامینیت سرامیکی، ونیر سرامیکی است…

– انتخاب‌های درمانی و مزایا و معایب هرکدام را بشناسیم:
نه لامینیت (ونیر)‌های کامپوزیتی بد هستند و نه لامینیت (ونیر)‌های سرامیکی! هر دو از انتخاب‌های درمانی‌اند که مزایا و معایب خود را دارند. مهم‌ترین عوامل موفقیت در هر دوی این درمان‌ها انتخاب مورد (case selection) صحیح، «حداقل تراش دندان» (حفظ نسج سالم دندانی تا حد ممکن)، دانش کافی و انجام تکنیک صحیح‌اند. اگر اطلاعات کافی نداریم یا تجربیات فردی ما (احتمالا به‌خاطر روش‌های اشتباه) تلخ بوده‌اند، به بیمارانمان هشدارهای غیرحقیقی و اشتباه ندهیم. لامینیت (ونیر) به خودی خود بد نیست! این ما دندان‌پزشکان هستیم که کیس‌ها را بد انتخاب می‌کنیم و یا درمان‌ها را به اشتباه انجام می‌دهیم.

– حفظ نسج دندان تا حد ممکن:
فرز و توربین را که به دست گرفتیم، یادمان نرود مینای دندانی غیرقابل برگشت است! برای همیشه می‌رود… لازم است بیشتر بگویم؟!

– اکلوژن! اکلوژن! اکلوژن!:
مبحثی در دندان‌پزشکی وجود دارد به نام «اکلوژن»؛ این بحث آنقدر مهم است که کتاب‌ها و مقالات زیادی در مورد آن نوشته‌اند، اما آنقدر دشوار و مفهومی است که بسیاری از ما دندان‌پزشکان بدون آنکه موفق شویم حتی یک کتاب اکلوژن یا یک فصل اکلوژن از یک کتاب پروتز را به‌طور کامل مطالعه کنیم، فارغ‌التحصیل می‌شویم! (راستش را بگویید، خدایی چند نفر شما داوسون را کامل خوانده‌اید؟!) این اکلوژن بی‌نوا در عین اهمیت فراوان که پایه بسیاری از درمان‌های دندان‌پزشکی است، آنچنان در سال‌های اخیر در کشور ما مورد بی‌اعتنایی و بی‌توجهی قرار گرفته است که انگار ما دندان‌پزشکان ایرانی تصور می‌کنیم در طی روند تکامل داروین از سیستم جونده حذف شده است و یا در ورژنهای جدید انسان‌ها، فک و عضلات با هرچه که ما بزنیم و یا برداریم، هوشمندانه تطابق می‌یابند. کیس‌هایی که باید ارتودنسی و یا ارتوسرجری شوند در ایران در یک جلسه با هزینه کم به صورت اقساطی ونیر می‌شوند. کیس‌های سایش پیشرفته که حتی اتیولوژی آن را بلد نیستیم تشخیص دهیم، در یک جلسه باز با‌‌ همان هزینه کم و با هنر ورزیدن دست و شصت دندان‌پزشکان ونیر می‌شوند. فراموش نکنیم که به این کلمه «دندان» در نام شغلی ما، یک واژه بسیار مهم «پزشک» متصل شده است و لازمه پزشک بودن، دانش، آگاهی و کسب مهارت با تلاش و مطالعه است نه فقط هنر ورزیدن و مجسمه تراشیدن.

– رعایت مراحل کسب مهارت:
کسب مهارت و تبحر در هر کاری مراحلی دارد. اولین مرحله در کارهای درمانی، داشتن «آگاهی و دانش کافی» است که تنها با مطالعه به دست می‌آید. مرحله بعدی «تمرین» و تلاش است. اما بیماران ما (جز در محیط‌های آموزشی دانشگاهی که درمان‌ها «تحت نظارت مستقیم اساتید» انجام می‌شوند) سوژه‌های انسانی تمرین ما نیستند. آیا هیچ کدام از ما حاضریم زیر دست پزشکی بنشینیم که «تصور می‌کند» درمان مورد نظر ما را با دیدن ویدیویی در یوتیوب یا اینستاگرام آموخته است؟ روی گچ و موم تمرین کنیم و اجازه دهیم اولین تجربیاتمان «رایگان» باشند. پس از رسیدن به مهارت‌های اولیه، کسب تجربه روی بیماران باید از کارهای ساده آغاز شوند. همان‌طور که در سرتاسر دنیا چه در دوران دانشجویی و چه در دوران رزیدنتی، اول درمان‌های ساده‌تر انجام می‌شوند و دانشجو گام به گام به سمت درمان‌های سخت‌تر و پیچیده‌تر می‌رود. اولین کار درمانی زیبایی ما، نباید بیست واحد ونیر باشد! پس از طی مراحل اول و دوم، از کارهای تک واحدی و دو واحدی شروع کنیم و در کنار مطالعه و تمرین بیشتر، کم‌کم درمان‌های پیچیده‌تر را بپذیریم.

– امبراژور! امبراژور! امبراژور!:
دندان‌های مستطیل بدون فرم و آناتومی صحیح و بدون ایجاد «امبراژور» self cleaning مناسبی ندارند، گیر پلاک که هیچ، گیر غذایی هم خواهند داشت. اگر به‌خاطر مد روز تسلیم خواسته بیماران می‌شویم و رنگ‌های روشن استفاده می‌کنیم، حداقل آناتومی صحیح دندان‌ها را بیاموزیم و اجرا کنیم. دندان‌های هیچ جانوری به‌هم چسبیده نیستند!

– اثرات مخرب ونیر (لامینیت) غلط روی بافت نرم:
در سال‌های اخیر تکنولوژی ساخت کامپوزیت‌های دندانی پیشرفت چشم‌گیری داشته است. کامپوزیت‌های امروز مشکلاتی مانند ساییدگی، شکستگی‌های مکرر و تغییر رنگ‌های شدید را بسیار کمتر از گذشته نشان می‌دهند. به عقیده من در سال‌های اخیر رایج‌ترین دلیل شکست (failure) ونیرهای کامپوزیت مشکلات لثه و پریودنتال است که به علت تکنیک‌های غلط، ناآگاهی همکاران و دقت کم در مراحل انجام این درمان‌ها اتفاق می‌افتند. کافی است با اساتید با تجربه‌تر در این‌باره مشورت کنید و بیشترین دلیل مراجعه بیماران برای برداشت یا تعویض ونیر (لامینیت)‌های معیوب را بپرسید.
و اما علت مشکلات لثه و پریودنشیم بعد از انجام ونیر (لامینیت) را در موارد زیر خلاصه می‌کنم:

– پالیش نامناسب نواحی سرویکال به خصوص در تکنیک‌های free-hand همانا و التهاب لثه‌ها چند ماه بعد همان.

– اورکانتور: قبلا در مقاله‌ای مشابه توضیح داده‌ام که نبود «اورهنگ» واضح، همیشه دلیل بر عدم وجود «اورکانتور» نیست. وقتی حجم زیادی از کامپوزیت در سرویکال و پروگزیمال دندان‌ها قرار داده می‌شود (به‌خصوص وقتی تلاش برای ایجاد رنگ‌های بسیار سفید مورد پسند بیماران امروزی انجام می‌شود) در کوتاه‌مدت و میان‌مدت التهاب شدید لثه‌ها را به دنبال خواهد داشت.

– کانتورها و کنتاکت‌های پروگزیمالی نامناسب: سطوح پروگزیمال ونیر مانند هر رستوریشن دیگری باید آناتومی صحیح داشته و امکان رد شدن راحت نخ دندان برای بیمار وجود داشته باشد. اسپلینت شدن دندان‌ها با کامپوزیت که اغلب نتیجه درمان‌های تجاری شتاب‌زده (بدون صرف زمان و دقت مناسب) است، مانع عبور نخ دندان و یا لغزیدن راحت آن از سطوح شده و مشکلات پریودنتال جدی برای بیمار ایجاد خواهد کرد.

– لیفت لثه (gum lift) غیراصولی: اصطلاحی نسبتا تجاری است که متاسفانه در بین همکاران شایع شده است و به علت «نا‌آگاهی» از عواقب منفی آن، با تکنیک‌های غلط به صورت روتین انجام می‌شود. اصطلاح علمی‌تر،‌‌ همان «افزایش طول تاج» است که درمانی پذیرفته شده است، منتها حتما باید با ارزیابی صحیح «عرض بیولوژیک» همراه باشد. افزایش طول تاج ممکن است در حد جینجیوکتومی ساده بوده و یا نیاز به انجام فلپ و برداشت و فرم‌دهی استخوان داشته باشد. تشخیص بین این دو مورد تنها با اندازه‌گیری عرض بیولوژیک امکان‌پذیر خواهد بود. عرض بیولوژیک نه توهم است، نه با کسی شوخی دارد! نادیده‌اش بگیریم و یا به آن تجاوز کنیم، سریعا آثار مخرب را نمایان می‌کند!

نکته مهم دیگر اینکه بافت لثه پس از عمل افزایش طول تاج (چه در حد جینجیوکتومی و چه جراحی برداشت و فرم‌دهی استخوان) نیاز به زمان کافی برای بهبود (healing) و تثبیت دارد. این زمان به «وضعیت لثه‌ها قبل از درمان» و «وسعت درمان» بستگی دارد و بین «دو هفته تا چند ماه» برآورد می‌شود. انجام «لیفت لثه» در‌‌ همان جلسه که کامپوزیت‌ها قرار داده می‌شوند، در بسیاری موارد منجر به التهاب مزمن لثه‌ها خواهد شد.

– عدم توجه به وضعیت بهداشت بیمار: بیمارانی که قبل از انجام درمان دچار التهاب لثه، مشکلات پریودنتال، پلاک، جرم و پوسیدگی فراوان هستند، اغلب کاندیداهای مناسبی برای درمان‌های زیبایی چند واحدی نیستند. ممکن است بیماران در ابتدا به‌خاطر انگیزه بیشتر و زیبایی، motivate شده و سطح بهداشت خود را بهبود بخشند، اما بسیاری از این آنها بعد از گذشت کمتر از ۶ ماه به الگوهای عادتی غلطی که سالیان زیاد به آن خو گرفته‌اند، باز می‌گردند. فالوآپ‌های مکرر چه قبل از شروع درمان و چه پس از انجام آن برای چنین بیمارانی حیاتی است.

امیدوارم این مطلب که تا حد ممکن خلاصه شده است، بتواند در انجام درمان‌های هرچه بهتر به شما کمک کند.

 

منبع:دندانه