شمشیر داموکلس بر فراز سر تیغ‌به‌دستان حوزه دهان

 

دکتر یلدا صادقی
پریودنتولوژیست

داموکلس مردی درباری بود که همواره به خوشبختی پادشاه غبطه می‌خورد تا آنجا که پادشاه به او پیشنهاد کرد تا یک روز به جای او بر تخت بنشیند و این آسایش شاهانه را تجربه کند. شبانگاهان در میانه ضیافت درباری، داموکلس غرق در شادکامی که یک عمر آرزویش را داشت، به ناگاه متوجه شمشیری برّان بر بالای تخت شد که تنها با تار مویی به سقف آویزان بود و هر آن احتمال فرود آمدنش بر سر پادشاه وجود داشت…

همکار نازنینی از متخصصین جراحی‌ قلب، حین بر شمردن استرس‌های شغلی سنگین جراحان قلب، آهی داموکلس‌وار کشید و اضافه کرد: «جداً که شما جراحان لثه پادشاهی می‌کنید، هر چه فکر می‌کنم نمی‌توانم بفهمم یک oral surgeon چه استرسی می‌تواند داشته باشد.»

اگر این عزیز یک روز بر تابوره پادشاهی جراحان دهان می‌نشست، قطعاً جواب سؤال خود را پیدا می‌کرد. جراحی تحت بی‌حسی موضعی، زیستن زیر تیغی در حال فرود است و شاید بتوان گفت در لحظاتی آسایش خیال جراح قلب از آسایش فکر جراح لثه بیشتر است:
وقتی یک پزشک متخصص اولین برش جراحی بیمارستانی را شروع می‌کند، بیمار بی‌هوش را از قبل به متخصصین بیهوشی و دستگاه‌های مدرن مانیتورینگ سپرده است و بدون نگرانی از درد بیمار بر کاری که در پیش دارد تمرکز می‌کند. اما جراح دهان در حالی اولین برش خود را شروع می‌کند که تازه از تجربه نه‌چندان خوشایند تزریق‌های متعدد فارغ شده است و احتمالاً پژواک ناله و یا در مواردی فریاد بیمار را در سرش دارد و همزمان ذهن خود را به دنبال اطلاعات روانشناسی می‌کاود تا استرس بیمار بهوش را از راه‌های کلامی تخفیف بدهد. نگران حرکات ناگهانی دست بیمار است که می‌تواند سبب ریختن تمام وسایل استریل بر زمین شود. در عین حال می‌داند علی‌رغم آموزش‌های قبلی هر آن ممکن است بیمارشان محیط استریل را برای خاراندن بینی آلوده کند. هم‌زمان با امتحان بی‌حسی بیمار می‌داند که ممکن است استرس باعث پاسخ مثبت کاذب بیمار به درد شده باشد، بنابراین مسئولیت برآورد روانشناسی بیمار و محک زدن واقعی بودن اظهار درد بیمار هم بر عهده اوست. در عین حال می‌داند در صورت بروز هر مشکل غیرمترقبه‌ای از خونریزی پیش‌بینی‌نشده تا شاخه عصبی نا به جا موظف است کوچک‌ترین تغییری در عضلات صورت یا لحن صحبتش را کنترل کند زیرا بیمار به هوش است و تمام حرکات او را به دقت زیر نظر دارد. به عبارتی در لحظه شروع جراحی علاوه بر نگرانی‌های یک جراح، مسئولیت متخصص بیهوشی، تکنسین اتاق عمل، روانشناس، پرستار مهربان همیشه لبخند بر لب و… را بر عهده دارد و این تنها گوشه‌ای از دشواری‌های جراحی بر روی بیمار هوشیار نسبت به بیمار بیهوش است.

مهم‌تر از آن یک پزشک جراح می‌داند اگر اتفاقی جدی و تهدیدکننده حیات در حین جراحی روی دهد، این اتفاق در زمینه‌ای‌ست که او سال‌ها برای آن آموزش و تجربه اندوخته است و علاوه بر این در مکانی روی خواهد داد که مجهز به تمام وسایل اورژانس بوده و امکان دسترسی به همکارانی از رشته‌های تخصصی دیگر برای کمک به او وجود دارد. اما جراح دهان به‌تنهایی مسئولیت حقوقی و وجدانی تمام مسائل تهدید کننده حیات بیمار را به عهده دارد. حتی با فرض تکمیل بودن آموزش‌های اورژانس یک دندان‌پزشک -در مراحل عمومی و تخصص- قطعاً نمی‌توان توقع داشت که دندان‌پزشک در زمینه‌ای که خارج از حوزه اصلی اوست توانایی یک پزشک را داشته باشد. نمی‌توان در کوریکولوم آموزشی یک متخصص جراحی قلب یا ارتوپد چند واحد اندودانتیکس گنجاند و از او توقع داشت که اگر بیماری در موقعیت اورژانس نیاز به عصب‌کشی سه کانال داشت به‌خوبی یک متخصص اندو عصب‌کشی انجام دهد، همین‌طور نمی‌توان با گنجاندن چند واحد نظری آموزش اورژانس، از دندان‌پزشکی که در طول دوره آموزش خود حتی یک واحد بیمارستانی نگذرانده است (به جز متخصصین جراحی فک و صورت) انتظار داشت که وقتی بیست سال بعد بیمارش دچار adrenal crisis یا hypoglycemic shock و… شد، اقدامات تشخیصی و درمانی را به‌سرعت و مهارت یک پزشک به عمل آورد. در پرداختن به این معنا فقط توجه به این مثال کافی است که یک دندان‌پزشک از دوره شش‌ساله عمومی و سه‌ساله تخصصی فارغ‌التحصیل می‌شود درحالی‌که حتی راجع به یک تزریق ساده عضلانی یا وریدی کوچک‌ترین آموزش عملی یا نظری ندیده است.
در صورت بروز اتفاق تهدید کننده حیات اگر دندان‌پزشک در نجات بیمار شکست بخورد، در واقع پایان عمر حرفه‌ای خود را اعلام کرده است. عواقب قانونی غالباً در مورد دندان‌پزشکان شدیدتر اعمال می‌شود، به‌طور مثال واقعه ناگوار مرگ مغزی نوزادان در مورد متخصصین زنان و زایمان منجر به لغو پروانه نخواهد شد اما در مورد نادر فاجعه اراک احتمالاً چنین خواهد بود.
جدا از آن مراجعین، طبیعتاً به متخصص قلبی که سالیانه چند مورد فوتی دارد مراجعه می‌کنند (به این دلیل منطقی که احتمال زنده نگه داشتن تمام بیماران قلبی وجود ندارد) اما هرگز به مطب دندان‌پزشکی که حتی یک واقعه ناگوار اورژانس داشته است نزدیک نخواهند شد. در چنین مواردی دندان‌پزشک مجبور است بین وظیفه اخلاقی فراخواندن اورژانس از یک طرف و حیثیت حرفه‌ای خود یکی را انتخاب کند. هر چند از لحاظ اخلاقی انتخاب درست کاملاً مشخص است، اما در صورت فرهنگ‌سازی در این مورد شاید بتوان از تکرار حوادث دل‌خراشی مثل حادثه اراک جلوگیری کرد. روشن است که احتمال وقوع موارد تهدید کننده حیات در مورد بیماران مثلاً قلبی کمتر از مراجعین دندان‌پزشکی است اما در صورت بروز این موارد، دندان‌پزشک علی‌رغم آموزش کمتر، فرصت خطای کمتری هم دارد و این‌ها همه اگر زیستن زیر تیغ داموکلس نیست پس چه نامی می‌توان بر آن نهاد؟

تفاوت‌ها حتی پس از پایان جراحی ادامه دارد، یک پزشک جراح پس از پایان جراحی بیمار را در محیطی با امکانات کامل بستری کرده و مراقبت از او را به کادر پرستاری می‌سپارد. در ضمن این اطمینان را دارد که در صورت بروز مشکل به سرعت در جریان خواهد گرفت. اما تجسم کنید پریودنتیستی که در نواحی پر ریسکی مثل سینوس ماگزیلا یا فضاهای تحت فکی یا چانه‌ای تداخل می‌کند و بعد از آن ناچار است بیمار را به خانه بفرستد و خود نیز به خانه می‌رود تا شب پر از کابوس خود را آغاز کند.
این در حالی‌ست که حتی اکثر شهرهای بزرگ ایران فاقد اورژانس تخصصی دندان‌پزشکی هستند و بدیهی است که تفسیر علائم و تشخیص عوارض دندان‌پزشکی توسط همکاران غیر دندان‌پزشک ممکن نیست. تجویز داروهای ضد قارچ به‌محض مشاهده هر عارضه سفیدرنگ زبانی، تشویق بیمار به شکایت از دندان‌پزشک به خاطر تورم نرمال بعد از جراحی، تزریق دوزهای بالای آنتی‌بیوتیک به خاطر آفت‌های بعد از جراحی یا تزریق ویتامین کا به‌جای صرفاً آرام کردن بیماری که خونریزی نرمال بعد از کشیدن دندان عقل را دارد، نمونه‌هایی از اشتباهات شایع اخلاقی- علمی در این مورد است.

مجسم کنید که در آخرین روز کاری هفته بیماری دارید که دچار تورم فضای تحت چانه‌ای بعد از ایمپلنت ناحیه بین فورامن منتال است. فهرستی از تشخیص‌های احتمالی از تورم نرمال بعد از جراحی گرفته تا خونریزی پیش‌رونده در فضای زیرزبانی (از موارد تهدید کننده حیات) در ذهن شماست و برای تشخیص نیاز به معاینه بیمار در چند ساعت آینده دارید. در این لحظه شما در پیشگاه قانون از قاتلی که هنوز از اسلحه‌اش دود بلند می‌شود بی‌پناه‌تر هستید. امکان پذیرش بیمار در ساختمان پزشکان در روز تعطیل وجود ندارد، هیچ اورژانس تخصصی دندان‌پزشکی در شهر وجود ندارد و در صورت اعزام بیمار به بیمارستان می‌توانید مطمئن باشید که حتی از راننده خطاکاری که مصدوم را برای بستری کردن به بیمارستان برده مشکلات بیشتری خواهید داشت، گویی تقاضا برای بستری کردن بیماری که در مطب شما جراحی ‌شده است اقراری بر خطای پزشکی شماست نه نشانه وجدان حرفه‌ای و دغدغه شما برای پیگیری علائم بیمار. حتی در صورت بستری شدن بیمار می‌توانید مطمئن باشید که از نظافتچی بیمارستان تا کادر درمان به او توصیه خواهند کرد که به‌محض مرخص شدن از شما شکایت کند، چون «کارهای دندان‌پزشکی نباید منجر به بیمارستان رفتن بشوند و لابد دکتر شما بلایی بر سرتان آورده است».

احداث اورژانس‌های تخصصی دندان‌پزشکی، تبدیل دندان‌پزشکی به شاخه‌ای در ادامه آموزش پزشکی، توسعه بخش‌های بیمارستانی جراحی دهان، double certificate کردن تخصص‌های جراحی فک و صورت و جراحی لثه و… راه‌حل هر چه هست جای خالی آن بسیار احساس می‌شود.

منبع:دندانه