فلوریده کردن آب آشامیدنی از دیدگاه اخلاقی

 

فلوریداسیون آب برای حفظ سلامتی مساله‌ای که بحثهای فراوانی در مورد جنبه‌های بهداشتی و اخلاقی آن صورت گرفته است. مطلبی که می‌خوانید نوشته دکتر علی مرسلی، در مورد حواشی اخلاقی (و نه فقط علمی) این ماجراست. این مطلب در حقیقت بخشی از کتاب «اخلاق کاربردی دندانپرشکی» است که به قلم او در دست نگارش است.

مدافعان فلوریداسیون تاکید دارند که فلوریداسیون آب امن و سالم است. مطالعات متعدد نشان دادند که تنظیم سطح مناسب فلوراید در آب، خطر بهداشتی برای مردم ندارد. مصرف فلوراید درمقدارتوصیه شده، برای بیشتر از ۵۰ سال در آمریکا، عارضه ثابت شده جانبی گزارش نشده است. طرفداران معتفدند فلوریداسیون آب موجب پس انداز کردن پول وصرفه جویی می‌شود. در آرکاتا تقریبا ۵۰ سنت به ازای هر نفر در سال صرف فلوریداسیون آب می‌شود، در صورتی که پرکردن یک دندان پوسیده در همین منطقه بیشتر از صد دلار خرج بر می‌دارد.

آیا فلوریداسیون کنترل شده آب‌های آشامیدنی ممکن است؟
آب‌های آشامیدنی جهان به طور میانگین کمتر ازppm ۰٫ ۲ است. درحالی که مقدار مناسب فلوراید برای اثر بر روی دندان‌ها پنج برابر این مقدار است (۱ppm). مقدار مصرف فلوراید توسط هر فرد به مقدار مصرف آب او بستگی دارد. یک بیمار دیابتی، یک کودک، یک ورزشکار و یک کارگر که در زیر آفتاب کار می‌کند مقدار متفاوتی آب نسبت به افراد عادی ممکن است مصرف کند.

نتایج یک مطالعه نشان می‌دهد یک مصرف کننده قهار چای ممکن است تا ۱۲ میلی گرم در روز فلوراید دریافت کند! نوزادانی که نواحی با آب فلوریده شده زندگی می‌کنند در معرض خطر دوز بیش از حد فلوراید و مسمومیت هستند. در افرادی که نقص عملکرد کلیوی دارند این دوز فلوراید ممکن است مشکل زا باشد. به علاوه همیشه احتمال اسکلتال فلوریدازیساسیون برای افراد در معرض وجود دارد. بنابر این می‌توان نتیجه گرفت فلوریداسیون آب آشامیدنی نمی‌تواند کنترل شده باشد. یا حداقل برای تمامی مصرف کنندگان آب آشامیدنی این مقدار قابلیت کنترل شدن ندارد.

آیا فلوراید برای سلامت بدن و دندان‌ها نیاز اساسی است؟
در مورد اینکه فلوراید برای فیزیولوژی بدن نیاز است یا نه تحقیقات نشان داده است که دوز‌های آب فلوریده شده برای سلامت بدن نیاز نیست. در ضمن سلامت دندان‌ها بیش از آنکه به مصرف فلوراید بستگی داشته باشد به میزان مصرف قند‌ها وابسته است. در زمان‌های گذشته که رژیم غذایی غربی معمول نشده بود پوسیدگی بسیار کمتر از زمان فعلی بود.

در دوران جنگ جهانی هم که تولید و مصرف قند‌ها کاهش یافته بود میزان میزان پوسیدگی کاهش چشم گیری داشت. در مناطقی از آسیا و استرالیا هم که مصرف پایین قند داشتند علیرغم فلوراید اندک آب اشامیدنی پوسیدگی شیوع پایینی داشت. در ضمن در جوامعی با آب فلوریده باز هم تعدادی از افراد پوسیدگی دندانی شدید نشان می‌دهند. این امر به این معنی است که فلوریداسیون آب آشامیدنی نه شرط لازم و نه شرط کافی برای پیشگیری از پوسیدگی است.

اثرات کاهش پوسیدگی فلوراید در بسیاری از مطالعات ثابت شده است اما مطالعات اثر موضعی فلوراید را در پیشگیری از پوسیدگی بیشتر از اثر سیستمیک آن ارزیابی کرده‌اند. در این صورت فلوریداسیون آب آشامیدنی بیشتر از اینکه اثر سیستمیک داشته باشد اثر موضعی دارد (مثل اینکه آب را در دهان بچرخانیم و دور بریزیم!)

فلوریداسیون به عنوان داروی اجباری
فلوریداسیون آب تجویز دارو به شمار می‌رود. فرهنگ پزشکی دورلند دارو را ماده‌ای با اثر پیشگیری و درمانی می‌داند که فلوراید هم همین اثر را دارد. چون فلوریداسیون دوز غیر معمول از فلوراید آب است (در آب‌های طبیعی این دوز وجود ندارد). صرف معدنی بودن آن هم دارو بودن آن را زیر سوال نمی‌برد (پنی سیلین و خیلی از دارو‌ها منشا طبیعی دارند).

در واقع دوز فلوراید در فلوریداسیون سبب می‌شود که این عمل نوعی تجویز دارو محسوب شود. ولی این تجویز دارو اجباری است (چون در امثر موارد آب اشامیدنی غیر فلوریده برای انتخاب افراد در اختیار آن‌ها قرار نمی‌گیرد. بنابر این فلوریداسیون در ذات خود حتی اگر تماما فایده باشد (که نیست) با معضلی اخلاقی مواجه است! در پزشکی تجویز دارو به اجبار برای بیماران مخالف اتونومی است. همچنین رضایت آگاهانه از بیمار برای تشخیص، درمان و پیشگیری اخذ نشده است. هر دو این‌ها برخلاف اصول اخلاق پزشکی است.

مدافعان فلوریداسیون مخصوصا طرفداران ایدئولوژی‌های سوسیالیستی ادعا می‌کنند که فلوریداسیون به نفع قشر فقیری است که از بهداشت پایینی برخوردارند و پولدار‌ها اگر مایل به مصرف فلوراید نیستند آب بطری بخرند! ولی این طور نیست که فلوریداسیون صرفا به نفع قشر فقیر جامعه باشد. در کشورهایی که فلوریداسیون انجام می‌شود، آب شرب فلوریده به تمام خانه‌ها می‌رود وافراد فقیر جامعه توانایی مالی برای جلوگیری از مصرف آب فلوریده را ندارند، آن‌ها قادر به خرید آب معدنی یا خرید دستگا ه‌های گران قیمت جدا سازی فلوراید ازآب شرب نمی‌باشند که عادلانه نیست. همچنین مردم فقیر یقیناً از تغذیه نامناسب رنج می‌برند که این مسئله موجب می‌شود بچه‌های فقیر نسبت به اثرات سمی فلوراید آسیب پذیر‌تر باشند.

در مطالعات مختلف ۵۰ الی ۷۹ درصد کاهش پوسیدگی ناشی از مصرف فلوراید گزارش شده است. ولی بسیاری از این مطالعات بد طراحی شده‌اند و عوامل مداخله گر فراوانی در آن‌ها وجود دارد. به طور کلی در سال‌های اخیر هم در جوامع با آب فلوریده و هم جوامع با آب غیر فلوریده پوسیدگی کاهش داشته است. لذا در نتایج مطالعات قبلی باید کمی تردید کرد.

NIDR هم در امریکا ۱۸ درصد کاهش پوسیدگی با فلوریداسیون آب گزارش کرد. هر چند که در مورد نتایج این دست مطالعات بحث‌های فراوانی وجود دارد.

زیان‌های احتمالی فلوریداسیون آب آشامیدنی
در کشور‌های انگلیسی زبان فلوریداسیون آب آشامیدنی معمول است. در استرالیا (۶۶ درصد) نیوزلند (۵۰درصد)، کانادا (۵۰ درصد) ایرلند (۶۶درصد) و امریکا (۵۰ درصد) از آب فلوریده استفاده می‌کنند. ولی در سوئد و هلند فلوریداسیون آب دیگر صورت نمی‌گیرد. در آلمان و اروپای شرقی هم فلوریداسیون رو به کاهش است.

– فلوروزیس دندانی: حدود ۱۰ درصد کودکانی که آب فلوریده مصرف می‌کنند شواهدی از فلوروزیس دندانی نشان می‌دهند. اغلب اهمیت فلوروزیس از نظر زیبایی بوده و پتانسیل تخریبی آن مهم تلقی نمی‌شود.

– اسکلتال فلوروزیس: یافته شایعی نیست و ارتباط آن با فلوریداسیون آب به طور قطعی نشان داده نشده است (در ۸ مطالعه که در چهار کشور صورت گرفته است این ارتباط نشان داده شده است.

شکستگی‌های استخوانی و واکنش‌های افزایش حساسیت به عنوان دو عارضه دیگر فلوریداسیون آب برشمرده شده‌اند.

فلوریداسیون کارآمد و مقرون به صرفه نیست
در واقع کسر کوچکی از آب فلوریده به گروه هدف (دندان‌های افراد) می‌رسد و حجم بیشتر آب فلوریده برای شستشوی ظرف‌ها، سیفون توالت یا آب دادن به سبزه‌ها و باغ‌ها استفاده می‌شود و این مقرون به صرفه نیست که سدیم فلوراید فرم دارویی را به عنوان فلوریداسیون آب شرب عمومی استفاده کنیم. فلوریداسیون آب به طور کاذب ارزان به نظر می‌رسد! تازه اگر فرض کنیم بلع آب فلوریده به اندازه فرم موضعی آن موثر باشد، یک راه بهتر و مقرون به صرفه‌تر این است که بطری‌های آب فلوریده را تهیه و در سوپرمارکت بدون هزینه اضافی در دسترس مردم قرار دهیم. این طرح سبب می‌شود که هم کیفیت و دوز فلوراید کنترل شود، هم اجباری بر روی مصرف آب فلوریده بر روی افرادی که نیاز ندارند، نباشد.

روش‌های جایگزین
روش‌هایی که بر گروه هدف متمرکز باشند به جای فلوریداسیون آب آشامیدنی پیشنهاد شده‌اند. مثلا روش‌های آموزش بهداشت و ارائه وسایل بهداشت دهان و دندان در مدارس. در مورد فلوریداسیون هم روش‌های انتخابی مانند دهانشویه‌های فلوراید، نمک فلوریده و … پیشنهاد شده است. فلوراید تراپی با توجه به اثر موضعی آن راه حل انتخابی دیگر است.

بحث اخلاقی از دیدگاه آزادی فردی
از دیدگاه اخلاقی دو نوع سوال می‌توان مطرح کرد.
سوال اول اینگونه مطرح می‌شود که آیا ما می‌توانیم قشر‌های کم درآمد را از مزایای فلوراید برای دندان‌هایشان محروم کنیم. این سوال نوعی دیدگاه قیم مآبی در خود مست‌تر دارد. نظام بهداشتی که برای مردم تصمیم می‌گیرد و سعی دارد با فلوریده کردن آب (بدون اخذ رضایت آگاهانه به یاری اقشار کم درآمد بشتابد) ولی در بحث بالا نشان داده شد که نفع قلوریده کردن آب آشامیدنی چندان قطعی نیست. زیان‌های احاتمالی آن هم در این میان مطرح است.

سوال دوم اینگونه مطرح می‌شود که آیا حتی با وجود مزایای فلوریداسیون آب آشامیدنی آیا اخلاقی است که بدون رضایت آگاهانه همه مردم مجبور به آشامیدن آی فلوریده باشند؟ پاسخ به این سوال بستگی به دیدگاه ما نسبت به قیمویت سیاستگذاران بهداشت و سلامت مردم دارد و یک «مسئله اخلاقی» را ایجد می‌کند.

مناقشه فلوراید در رسانه‌ها و حتی سیستم قضایی کشورهای مختلف دنبال شده است. معروف‌ترین آن حکم قاضی بریتانیاییLord Jauncey است که ارتباط فلوریداسیون با سرطان و افزایش آمار و میر گیر و سایر موارد زیانبار را رد کرد. ولی این حکم مباحث اخلاقی مربوط به آزادی فردی را در بر نمی‌گیرد. هنوز هم مخالفان فلوریداسیون آن را مخالف آزادی‌های فردی می‌دانند.

از نظر قانونی هم قوانین اساسی بسیازی از کشور‌ها در مغایرت با فلوریداسیون آب آشامیدنی است و می‌توان آن را برخلاف آزادی‌های فردی تفسیر کرد.

منبع:دندانه