پنج خواهش پریودنتیستها از همکارانشان

 

مروری بر اشتباه‌های رایج در ارجاع بیماران پریودنتال

نقل است که برنارد شاو پس از آنکه برای معالجه به چندین پزشک مختلف ارجاع داده شد، با شوخ طبعی گفت: «پزشکی آنقدر شاخه شاخه شده که احساس می‌کنم اعضای بدنم هم در فکر مستقل شدن از هم هستند.»

با ظهور دستاوردهای روزافزون علمی، دندان‌پزشکی نیز تبدیل به حیطه‌ای مملو از تعامل بین گروه‌های مختلف درمانگران شده است. «ارجاع تخصصی» زمانی سودمند است که درمانگران، اعم از دندان‌پزشکان عمومی یا متخصصان سایر رشته‌های دندان‌پزشکی، علاوه بر توانایی های مربوط به رشته خود، از مهارت ایجاد یک ارتباط صحیح حرفه‌ای با همکار بعدی برخوردار باشند. در غیر این صورت تفاوت زوایای دید ممکن است منجر به برداشت‌های اشتباه یا درمان‌های ناصحیحی گردد که در ‌‌نهایت به جای برخوردار کردن بیمار از مزایای یک درمان پیشرفته وضعیت او را پیچیده‌تر نیز کند.

دسته‌بندی و بحث راجع به موارد شایع و تکرار شونده‌ای که درمانگران هر رشته با آن مواجه هستند، مسلما راه مفید‌تری از نجواهای گلایه‌آمیز هم‌رشته‌ها در مهمانی‌ها یا شبکه‌های مجازی می‌باشد.
پنج خواهش ما پریودونتیست‌ها را بخوانید. منتظر شنیدن اشتباه های رایج ما از دیدگاه سایرین نیز هستیم.

۱- راجع به نتیجه جراحی، صرفا از روی رادیو گرافی قضاوت نکنید. خود را به جای بیماری بگذارید که با تشخیص بیماری پریودونتال متحمل هزینه‌های مالی -روانی برای انجام حداقل چهار جلسه جراحی شده و پس از آن با رادیوگرافی جدیدی، برای پر کردن دندان به شما مراجعه می‌کند. چه احساسی به شما دست می‌دهد اگر دندان‌پزشکتان رادیو گرافی را مقابل نور بگیرد سری تکان دهد و پس از آن به شما بگوید: «دندان های شما هنوز تحلیل استخوان دارند. مثل اینکه جراحی شما موفقیت آمیز نبوده». اگر می‌خواهید درجات بیشتری از درماندگی را تجربه کنید خود را به جای شخص دیگری بگذارید: پریودونتیستی که بیماری سرخورده و عصبی را در مقابل خود می‌بیند که از بی‌نتیجه بودن جراحی خود شاکیست.

افزایش سطح استخوان اطراف دندان‌ها به نحوی که در رادیوگرافی قابل مشاهده باشد در بسیاری از بیماران از ابتدا جزء اهداف اصلی درمان جراحی نبوده است. در بیمارانی که کاندیدای مناسبی برای GTR نیستند، به طور مثال بیمارانی که تحلیل استخوان افقی (بدون دیواره) و پاکت های عمیق دارند، جراحی های فلپ به منظور کاهش عمق پاکت- و نه بازسازی استخوان- انجام می‌شوند و هدف رسیدن به یک Reduced but healthy periodontium می باشد. قضاوت راجع به موفقیت جراحی در این بیماران تنها پس از سپری شدن زمان لازم و آنهم از طریق مجموعه‌ای از معاینات دقیق و وقت‌گیر بالینی، نظیر اندازه‌گیری عمق پاکت، خونریزی هنگام پروب کردن، سطح چسبندگی پریودونتال و… ممکن است.

به طور مثال تا یک ماه پس از جراحی، خونریزی و لقی ممکن است بیشتر از زمان قبل از جراحی هم باشد. حتی در مواردی که به خاطر توپوگرافی مناسب ضایعات استخوانی (ضایعات دو یا سه دیواره) بازسازی استخوانی نیز جز اهداف جراحی هست تغییرات مثبت رادیوگرافی حداقل تا چند هفته قابل مشاهده نیست. در این زمان نیز تنها با بررسی دقیق و مقایسه با رادیوگرافی‌های قبل از عمل می‌توان تاثیر جراحی را ارزیابی نمود. یکسان بودن شرایط رادیو گرافی‌های قبل و بعد از عمل (کنتراست، زاویه پرتودهی و…) را نیز نباید از خاطر برد. قبل از گفتن جمله نابودگر شماره یک بهتر است رادیوگرافی‌ها را کنار گذاشته و پروب‌ها را بردارید.

۲- روایت رایجی می‌گوید که همکاران پزشک هر‌گاه در تشخیص بیماری سر در گم می‌شوند، یا به هر دلیلی نمی‌خواهند تشخیص خود را برای بیمار فاش کنند، آن را به اعصاب نسبت داده و خودشان را خلاص می‌کنند. در حیطه دندان‌پزشکی هم «لثه‌ها» به جای اعصاب این بار را به دوش می‌کشند. دندان‌هایی که بلافاصله پس از چسباندن روکش‌های متعدد و اسپلینت شده دچار تورم لثه شده‌اند، آبسه‌ای که بلافاصله پس از یک اندوی ناموفق به وجود آمده و…، همه اینها برای یک دندان‌پزشک کلافه‌کننده است و جمله «شاید مشکل از لثه شما باشد» می‌تواند یک راه حل موقتی برای نجات از یک بیمار شاکی باشد.
شکی نیست که بسیاری از ضایعات اندو –پریو ماهیت پیچیده‌ای دارند و برای تشخیص نیاز به مشاوره پریودونتال هم وجود دارد؛ اما حجم بسیاری از بیماران ارجاع داده‌شده به مطب پریودونتیست بیمارانی هستند که منشا یاتروژنیک برای درد یا آبسه آنها کاملا مشخص می‌باشد. ترمیمی که اورهنگ مشخص، تماس نامناسب با دندان مجاور یا تجاوز به فضای بیولوژیک دارد و کانال ریشه‌ای که پس از گذاشتن پست به دو نیم شده است علامت خود را در لثه بیمار نشان می‌دهند: تورم لثه. اما مسلما حتی برای خود بیمار هم قابل قبول نیست که به صورت اتفاقی درست پس از ترمیم دندان به ناراحتی لثه مبتلا شده است. هم دندان‌پزشک و هم پریودونتیست می‌دانند که گام نخست در مورد اول، اصلاح مارژین و چاره کار در مورد دوم، کشیدن دندان است. (تصویر شماره یک و دو)

در مورد تصویر رادیو گرافیک شماره سه هیچ شکی وجود ندارد که تحلیل استخوانی اطراف اینسیزور‌ها به علت overload ناشی از طرح غلط پروتز، و نه بیماری لثه به وجود آمده و ماهیتا هیچ درمان پریودونتالی قادر به بازسازی استخوان اطراف دندان‌های باقیمانده نخواهد بود. در این صورت آیا تشریح دلایل واقعی و سعی در جبران پیامدهای درمان اشتباه بهتر از ارجاع بیمار به پریودونتیست و اتلاف وقت بیمار نخواهد بود؟

انتظار اینکه درمانگری در طول عمر حرفه‌ای خود، هیچ موردی از ایجاد مشکلات یاتروژنیک و یا حوادث حین کار را نداشته باشد غیر منطقی است، اما تنها یک درمانگر ماهر و حرفه‌ای است که مشکل ایجاد شده را می‌پذیرد و اطمینان بیمار به خود را صد چندان می‌کند.

۳- بهترین درمان‌ها اگر در ترتیب زمانی مناسب انجام نشوند محکوم به شکست هستند. روکشی که قبل از جراحی لثه بر روی دندان مبتلا به پاکت گذاشته شود پس از جراحی نمایی با لبه نازیبای فلزی خواهد داشت و دندانی که قبل از تعیین پروگنوز توسط پریودونتیست پایه بریج قرار داده شود در صورت hopeless بودن بریج را به فنا خواهد برد. (تصویر شماره چهار)
در تصویر شماره چهار روکش‌ها و بریج‌ها قبل از درمان پریودونتال و یا حتی تعیین پروگنوز پایه‌ها ساخته شده و پس از آن بیمار برای جراحی پریودونتال، و بنا به توصیه همکار ارجاع دهنده، بازسازی استخوان اطراف دندان هفت پایین سمت راست ارجاع داده شده است. بدیهی است که این دندان به هیچ وجه کاندیدای مناسبی برای GTR نبوده و به این ترتیب با کشیده شدن پایه خلفی، بریج ساخته شده تنها یک هفته مهمان دهان بیمار بوده است. در بیمار مبتلا به پریودونتیت، تعیین پروگنوز پریودونتال و کشیدن دندان های hopless می‌بایست حتی قبل از شروع فاز یک، یعنی در (preliminary phase) انجام گیرد. ساختن بریج و روکش‌ها تنها در فاز پروتز (سومین فاز) و پس از اتمام کلیه درمان‌ها ی جراحی بیمار (دومین فاز) مجاز خواهد بود.

همچنین گذاشتن ایمپلنت قبل از درمان بیماری پریودونتال و پایش حداقل یک ماهه، احتمال بروز پری‌ایمپلنتیت را به شدت افزایش می‌دهد. رعایت کردن ترتیب فازهای درمانی اصل مهمی است و ایجاب می‌کند بیماری پریودونتال قبل از هر کار پروتزی یا کاشت ایمپلنت مورد درمان قرار بگیرد. بنابراین جمله «من فعلا روکش های شما را می‌سازم- ایمپلنت‌های شما را می‌گذارم – و بعدا سر فرصت شما را برای درمان لثه‌هایتان ارجاع خواهم داد» جمله نابودگر سوم خواهد بود.

رعایت نکردن ترتیب فازهای درمانی حتی در مورد جراحی ظاهرا ساده‌ای مانند افزایش طول تاج (cl) نیز ممکن است درد سر ساز شود. دندانی که نیاز به cl دارد اما ایمپلنت ناحیه بی دندان مجاور آن قبل از انجام cl گذاشته شده است در رابطه با میزان استئوتومی به معنای واقعی کلمه دست پریودونتیست را خواهد بست. (تصویر شماره۵)
دندان شماره ۵ سمت چپ بالا جهت جراحی افزایش طول تاج ارجاع داده شده است؛ اما هر گونه استئوتومی در ناحیه دیستال این دندان منجر به از دست رفتن بیشتر استئواینتگریشن در اطراف ایمپلنت مولر اول- که قبل از ارجاع جهت cl کاشته شده است – خواهد شد.

همچنین باید در نظر داشت که دندان های کاندیدای cl معمولا دندان های به شدت آسیب دیده‌ای هستند که به ترتیب نیازمند درمان های متعدد شامل: اندو یا ری-اندو، جراحی افزایش طول تاج و پس از آن ترمیم از طریق پست و کور و روکش هستند. قبل از وارد کردن بیمار به این پروسه طولانی و هزینه‌بر، لازم است معاینه توسط تمام تیم درمانگر انجام شده و قابل نگهداری بودن دندان تایید گردد. بسیار پیش می‌آید، خصوصا در مورد مولرها، که دندانی در فاز اندو یعنی قدم اول به راحتی قابل نگهداری تشخیص داده شده و پس از انجام یک درمان ریشه بدون نقص برای جراحی افزایش طول تاج به پریودونتیست ارجاع داده می‌شود؛ اما وجود چالش هایی نظیر کمبود لثه چسبنده، امکان ایجاد درگیری فورکا حین استئوتومی، احتمال کاسته شدن از ساپورت استخوانی دندان مجاور و… باعث می‌شود پریودونتیست دندان را برای جراحی افزایش طول تاج مناسب ندانسته و تشخیص hoplessبودن دندان را بدهد. در این صورت درمان ریشه برای بیمار تنها اتلاف هزینه و زمان بوده است.

۴- «من شما را به خاطر تحلیل لثه‌هایتان به جراح لثه ارجاع می‌دهم. از جراح لثه بخواهید برای شما از پودرهای جدیدی که بازسازی کننده استخوان هستند استفاده کند تا لثه شما بالا کشیده شود…»
شکی نیست که این جملات برای کاستن از نگرانی بیمار و آشنا کردن او با امکانات درمانی پیشرفته‌تر بیان شده است. از طرفی دادن چنین اطلاعاتی راجع به مواد بازسازی کننده استخوان ممکن است توقعات ذهنی نامعقولی برای بیمار به وجود آورد که توسط پریودونتیست قابل بر آورده کردن نیست. تکنیک های GTR (بازسازی هدایت شده نسجی) تنها در صورت وجود چندین پیش‌شرط من‌جمله بهداشت عالی بیمار، وجود لثه چسبنده به میزان کافی، عدم وجود درگیری شدید فورکا و… و از همه مهم‌تر توپوگرافی مناسب ضایعه استخوانی، موفقیت آمیز خواهند بود.

در تصویر شماره ۶ هر چه تعداد دیواره‌های استخوانی ضایعه بیشتر باشد احتمال خونرسانی به مواد پیوندی و موفقیت رژنراسیون بالا‌تر می‌رود. در مورد ضایعه استخوانی تک دیواره امکان بازسازی نسجی از هر سه حالت کمتر می‌باشد. در مواردی که همین تک دیواره نیز تحلیل رفته و ضایعه تبدیل به یک ضایعه افقی شده است امکان بازسازی نسجی تقریبا وجود ندارد و هدف جراحی بیشتر از بازسازی نسج سخت، حذف پاکت بافت نرم می‌باشد. ظهور پودر‌ها و ممبران‌ها در حیطه جراحی پریودنتال امکانات درمانی چشمگیری را فراهم آورده است؛ اما در صورت نبود شرایط مناسب هیچ خاصیت معجزه‌گری را نمی‌توان از آنها انتظار داشت و هنوز هم بسیاری از بیماران پس از جراحی لثه اندکی تغییر نامطلوب در حد لثه را، چه به سبب حذف حین جراحی و چه به سبب کاهش تورم پس از بهبود، تجربه خواهند کرد.

۵-آخرین و نه کم اهمیت‌ترین خواهش: دست به قلم شوید و مورد ارجاع را دقیقا مکتوب کنید. شماره دندان مورد نظر، درمان‌هایی که تابحال انجام شده است، حوادثی که احتمالا حین درمان اتفاق افتاده است، طرح پروتزی که در نظر گرفته اید و… همه و همه اطلاعاتی هستند که در ارائه یک طرح درمان پریودونتال سرنوشت ساز و تعیین‌کننده می‌باشند.
بیمار مربوط به تصویر شماره هفت تنها با یک نقل قول شفاهی ارجاع داده شده است: «دکترم کار تراش دندان‌هایم را متوقف کرد و از شما خواست قبل از ادامه کار نظر بدهید که لثه‌هایم تحمل روکش را دارند یا نه.»

معاینه کامل بالینی و رادیوگرافیکی تمام دندان‌ها توسط پریودونتیست انجام شده و هیچ منعی از لحاظ وجود پاکت، کمبود لثه چسبنده، نسبت تاج به ریشه و… وجود نداشته است. در سایر نواحی دهان نیز نیاز به درمان پریودونتال قبل از ورود به فاز پروتز مشاهده نشده و بنابراین با تاکید بر بهبود شاخص‌های بهداشتی و در خواست پرهیز از اسپلینت کردن، عدم وجود منع پریودونتالی برای فاز پروتز به صورت مکتوب به همکار دندان‌پزشک اعلام گردیده است. تنها بعد از بروز آبسه منجر به تحلیل استخوان در ناحیه فورکا بوده است که مشخص گردید منظور از ارجاع صرفا بررسی دندان مولر پایین سمت راست بوده است. در حین ترمیم این دندان پرفوراسیونی در کف پالپ‌چمبر روی داده بوده که مانند بسیاری از پرفوراسیون های دیگراز لحاظ رادیوگرافیک به هیچ وجه قابل تشخیص نبوده و بنابراین تنها راه آگاهی از آن، دادن اطلاعات توسط همکار قبلی بوده است. (تصویر شماره هفت)

سلام شما روشنایی چشم و دل ماست اما فرستادن سلام به جای نامه مکتوب می‌تواند جمله نابودگر پنجم باشد.: «سلام مرا به دکتر فلانی برسانید و بگویید به لثه‌هایتان یک نگاهی بیندازد.»

منبع:دندانه